Venstre ventrikel aneurisme

En aneurisme i hjertets venstre ventrikel (ventriculus sinister cordis), hvorfra den store kredsløbs begyndelse finder sted, er en blodfyldt, lokaliseret, fibrøs udbuling, der opstår i området omkring den svækkede væg i denne hjertestruktur.

Epidemiologi

Mere end 95% af venstre ventrikelaneurismer er forårsaget af myokardieinfarkt og koronar hjertesygdom; venstre ventrikelaneurisme efter infarkt er statistisk rapporteret i 30-35% af tilfældene.

Mindst en tredjedel af tilfældene er forbundet med medfødte misdannelser i hjertet og koronarkarrene. Medfødte venstre ventrikelaneurismer (oftest asymptomatiske), der diagnosticeres for første gang hos voksne, er sjældne. De diagnosticeres hos voksne efter 40-årsalderen med en prævalens på 0,3-04% af tilfældene.

Ventrikulære hjerteaneurismer hos børn er meget sjældne. [ 1 ]

Årsager aneurismer i venstre ventrikel

Som regel er skader på hjertevæggen med dannelsen af dens udbulende zone, som ændrer ventriklens form og påvirker dens funktion negativt, forårsaget af transmural, dvs. fuldlags myokardieinfarkt - der involverer alle lag (epikardium, myokardium og endokardium). I sådanne tilfælde defineres en venstre ventrikel aneurisme efter infarkt. [ 2 ]

Derudover kan årsagerne til denne kardiovaskulære patologi være relateret til:

• Koronar hjertesygdom (CHD);
• Isoleret systolisk arteriel hypertension;
• Betændelse i hjertemusklen - myokarditis;
• Traume eller hjertekirurgi;
• Degenerativ eller myokardiel degenerativ dystrofi af forskellige ætiologier.

Venstre ventrikelaneurismer kan også skyldes medfødte/genetiske defekter, herunder:

• Venstre ventrikel hypertrofi;
• Aortaklapdysfunktion (mellem venstre ventrikel og aorta), der fører til kronisk aortainsufficiens;
• Mitralklapprolaps og trikuspidalklapdysplasi (tricuspidalklapdysplasi);
• Åben artioventrikulær kanal;
• Koronaranomalier i form af venstre koronararterie, der forgrener sig fra lungearterien med intrakardial shunting mellem kredsløbskredsløbene.

Læs også - akutte og kroniske hjerteaneurismer: ventrikulære, septale, postinfarkt, medfødte

Risikofaktorer

Ud over akut myokardieiskæmi, hjertesvigt og de tidligere nævnte medfødte defekter, overvejer eksperter risikofaktorer for dannelsen af venstresidig ventrikulær aneurisme:

• Problemer med koronarcirkulationen på grund af åreforkalkning og okklusion af hjertets arterielle kar;
• Forhøjet blodtryk - arteriel hypertension;
• Dilateret kardiomyopati, hvor den indre del af venstre ventrikelmyokardiet har en svampet struktur (såkaldt ikke-kompakt myokardiet);
• En historie med tuberkulose eller gigt (reumatisk feber);
• Sarkoidose, som ofte resulterer i udtynding af venstre ventrikels væg og dilatation af hulrummet, samt hjerteamyloidose og vaskulitis;
• Øget produktion af skjoldbruskkirtelhormoner (hypertyreose), som påvirker den samlede hæmodynamik og kan forårsage thyrotoksisk kardiomyopati med myokardieskade, dilatation af hjertekamrene og venstre ventrikelhypertrofi.

Og atleter bør være opmærksomme på, at langvarig brug af anabolske steroider øger udviklingen af koronar åreforkalkning og skader på ventrikulært myokardium. [ 3 ]

Patogenese

Mekanismen bag dannelsen af medfødte ventrikulære aneurismer er formodentlig relateret til abnormiteter under ontogenese (embryonal dannelse) af hjertet, hvilket efterfølgende fører til en stigning i ventrikulært volumen. Intrauterin iskæmisk myokardieskade og endokardial fibroelastose - med overvækst af fibrøst væv, der forårsager unormal hjerteforstørrelse og ventriculus sinister cordis hypertrofi - er heller ikke udelukket.

Hvad angår den erhvervede aneurisme af denne lokalisering, er dens patogenese som en komplikation af myokardieinfarkt den mest undersøgte.

Efter infarkt beskadiges en del af myokardiet i ventriklavæggen som følge af akut iskæmi, eller det undergår nekrose med død af kardiomyocytter (fordi hjertemuskelceller hos voksne har forladt den aktive fase af cellecyklussen og praktisk talt mistet evnen til reproduktiv mitose og regenerering).

I dette tilfælde erstattes det beskadigede myokardium af fibrøst væv, og det område, der dannes i ventriklavggen, bliver ikke kun tyndere - med reduceret styrke - men også inert. Det vil sige, at dette område ikke deltager i hjertemusklens sammentrækning, selv under systole (ventrikulær sammentrækning for at skubbe blod ud af hjertet ind i den systemiske blodbane), og udvider sig gradvist og buler ud uden for ventriklavggen. [ 4 ]

Symptomer aneurismer i venstre ventrikel

De fleste aneurismer i venstre ventrikel er asymptomatiske og opdages tilfældigt ved ekkokardiografisk undersøgelse. [ 5 ]

Det generelle kliniske billede bestemmes ikke kun af aneurismens størrelse og form, men også af mængden af intakt (fungerende) vægvæv og består af venstre ventrikel insufficiens i varierende grad, hvis symptomer manifesterer sig:

• Åndenød (ved anstrengelse og i hvile);
• Hurtig træthed, svimmelhed og besvimelse;
• En følelse af tyngde bag brystbenet og smerter, der udstråler til venstre skulder og skulderblad - angina pectoris;
• Vedvarende ventrikulær (ventrikulær) takyarytmi - en forstyrrelse i rytmen af systoliske ventrikulære sammentrækninger med deres stigning i frekvens;
• Hvæsende vejrtrækning ved indånding, støjende vejrtrækning;
• Hævelse af fødderne.

Forms

Der findes ingen enkelt ensartet klassificering af venstre ventrikelaneurismer, men aneurismer opdeles i medfødte og erhvervede aneurismer efter deres oprindelse.

Nogle specialister skelner blandt de erhvervede patologier mellem iskæmisk eller postinfarkt - venstre ventrikulær aneurisme efter infarkt; traumatisk (efter hjertekirurgi); infektiøs (dannet hos patienter med infektiv endokarditis, reumokarditis, polyarteritis nodosa, tuberkulose osv.) samt idiopatisk (af ukendt ætiologi).

Postinfarktventrikulære aneurismer opdeles i akutte og kroniske aneurismer. En akut venstre ventrikel aneurisme dannes inden for to dage (maksimalt to uger) efter myokardieinfarkt, mens en kronisk venstre ventrikel aneurisme dannes inden for seks til otte uger.

Lokaliseringen af den patologiske udbuling tages også i betragtning. Apikal venstre ventrikel aneurisme - venstre ventrikel apex aneurisme - er en udbuling i den forreste del af det øvre segment af venstre ventrikelvæg. Det tegner sig for en tredjedel til halvdelen af alle tilfælde, og de første tegn manifesterer sig ved ventrikulære takyarytmier.

Aneurismer i venstre ventrikel forvæg dannes i cirka 10% af tilfældene; aneurismer i venstre ventrikel bagvæg diagnosticeres hos 23% af patienterne; aneurismer i den nedre bagvæg tegner sig for højst 5% og aneurismer i den laterale væg for 1% af tilfældene.

Submitral (subvalvulær) annulær venstre ventrikel aneurisme er en sjælden hjertepatologi og kan forekomme efter infarkt, ved medfødt posterior mitralklapdefekt, endokarditis eller reumokarditis.

Aneurismer klassificeres også efter deres form. Mens en sækformet aneurisme er karakteriseret ved en afrundet tyndvægget udbuling af ventriklavæggen (bestående af myokardiet med varierende grader af fibrøs udskiftning) og tilstedeværelsen af en indsnævret "indgangs"-del (hals), har en diffus aneurisme i venstre ventrikel en bredere forbindelse med ventrikulummen og ser derfor fladere ud, når den visualiseres. [ 6 ]

Komplikationer og konsekvenser

Ledsaget af betydelige symptomer kan venstre ventrikelaneurismer forårsage komplikationer og følgevirkninger, herunder:

• Generelt fald i systolisk og diastolisk hjertefunktion og udvikling af sekundær hjertesvigt;
• Blodstaserelateret trombose - en vægtrombe i en venstre ventrikel aneurisme, der kan løsne sig og true med at embolisere f.eks. hjernen med risiko for efterfølgende slagtilfælde;
• Aneurismeruptur med hjertetamponade.

Diagnosticering aneurismer i venstre ventrikel

Diagnosen af venstre ventrikel hjerteaneurisme stilles ved billeddiagnostiske undersøgelser, og klinisk instrumentel diagnose bruger EKG, ekkokardiografi (to- eller tredimensionel transthorakal ekkokardiografi), røntgen af thorax, MR, computertomografisk koronarangiografi og adskillige andre instrumentelle metoder til hjerteundersøgelse.

Grundlæggende blodprøver omfatter: generelle, biokemiske, for C-reaktivt protein, for troponin, alkalisk fosfatase og kreatinkinaseniveauer.

Differential diagnose

Differentialdiagnose er meget vigtig, fordi sådanne aneurismer kan efterligne angina pectoris, Takotsubo-kardiomyopati, perikarditis/myokarditis osv.

En ægte aneurisme skal differentieres fra en pseudoaneurisme. Mens en ægte aneurisme dannes af en udbulning af ventriklavæggen i fuld tykkelse, dannes en falsk venstre ventrikelaneurisme af en ruptur af ventriklavæggen indesluttet i det omgivende perikardium. Pseudoaneurismer er oftest lokaliseret i venstre ventrikels posteriore og nedre vægge. [ 7 ]

Behandling aneurismer i venstre ventrikel

Behandlingsmetoder for venstre ventrikelaneurismer bestemmes ud fra klinisk præsentation og patientspecifikke data. Små til mellemstore aneurismer uden symptomer kan behandles sikkert med en forventet femårsoverlevelsesrate på op til 90 %.

Lægemiddelbehandling har til formål at reducere symptomernes intensitet og forebygge komplikationer. Lægemidler fra sådanne farmakologiske grupper som:

• Kardiotoniske hjerteglykosider - celanid (Lanatosid C) og andre;
• Diuretika (diuretika) og aldosteronreceptorantagonister - verospiron (spironolacton) eller inspra (eplerenon);
• Betablokkere - vasocardin (Corvitol), carvedilol, propranolol, alotendin og andre antiarytmika;
• Antikoagulantia ( Warfarin ) - til forebyggelse af tromboembolisme (i de første tre måneder efter et hjerteanfald) og trombolytika - Aspirin, Clopidogrel (Plavix eller diloxol ) osv.;
• ACE-hæmmere (angiotensin-konverterende enzym) - lisinopril, captopril, perindopril osv.

Kirurgisk behandling bør udføres hos patienter med venstre ventrikel aneurismer med stor udbuling; forværret hjertefunktion (kronisk hjertesvigt), betydelige ventrikulære arytmier, lateral trombedannelse med risiko for emboli og tilhørende komplikationer med risiko for ruptur.

Den operation, der involverer fjernelse af aneurismen og placering af et dacron-plaster på ventriklavæggen, kaldes Dore-plastik eller endoventrikulær cirkulær plastik (EVCPP). [ 8 ]

Forebyggelse

Eksperter mener, at forekomsten af aneurismeudvikling, dannet som en komplikation af myokardieinfarkt, kan reduceres ved tidlig - i sygdommens akutte fase - genoptagelse af blodforsyningen (revaskularisering) af beskadiget iskæmisk hjertemuskelvæv og muligvis brug af ACE-hæmmere.

Vejrudsigt

Store symptomatiske aneurismer i venstre ventrikel kan forårsage pludselig hjertedød: Inden for tre måneder efter infarkt er dødeligheden 67 %, og efter et år når den 80 %. Og sammenlignet med et hjerteanfald uden aneurisme er dødeligheden inden for et år mere end seks gange højere hos patienter med aneurismer efter infarkt.

Langtidsprognosen ved symptomatiske aneurismer efter infarkt bestemmes i høj grad af niveauet af venstre ventrikelfunktion før kirurgisk indgreb og den kirurgiske behandlings succes.

Nogle rapporter har vist, at patienter, hvis primære handicap var relateret til angina pectoris og hjerte-/ventrikulærsvigt, har en femårig postoperativ overlevelsesrate på 75-86%.