Allergisk bronkopulmonal aspergillose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Allergisk bronkopulmonal aspergillose er en overfølsomhedsreaktion over for Aspergillus fumigatus, der næsten udelukkende forekommer hos patienter med astma eller, mindre almindeligt, cystisk fibrose. Immunreaktioner over for Aspergillus-antigener forårsager luftvejsobstruktion og, hvis den ikke behandles, bronkiektasi og lungefibrose.

Symptomer på allergisk bronkopulmonal aspergillose ligner symptomerne på astma, med tilføjelse af produktiv hoste og lejlighedsvis feber og anoreksi. Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen og resultater af instrumentelle undersøgelser og bekræftes af Aspergillus-hudtesten og bestemmelse af niveauet af IgE, cirkulerende præcipitiner og antistoffer mod A. fumigatus. Behandling af allergisk bronkopulmonal aspergillose udføres med glukokortikoider og itraconazol i refraktære tilfælde af sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Allergisk bronkopulmonal aspergillose opstår, når luftvejene hos patienter med astma eller cystisk fibrose koloniseres af Aspergillus (en allestedsnærværende jordsvamp). Af uklare årsager udløser kolonisering hos disse patienter produktionen af antistoffer (IgE og IgG) og cellemedierede immunresponser (overfølsomhedsreaktioner type I, III og IV) mod Aspergillus-antigener, hvilket fører til hyppige, tilbagevendende astmaeksacerbationer. Over tid fører immunresponserne, kombineret med svampens direkte toksiske virkninger, til luftvejsskader med dilatation og i sidste ende bronkiektasi og fibrose. Histologisk er sygdommen karakteriseret ved slimtilstopning af luftvejene, eosinofil lungebetændelse, infiltration af alveolesepta af plasma- og mononukleære celler og en stigning i bronkiolære slimkirtler og kuboide celler. I sjældne tilfælde forårsages et identisk syndrom, kaldet allergisk bronkopulmonal mykose, i fravær af astma eller cystisk fibrose af andre svampe, såsom Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium og/eller Drechslera spp.

Aspergillus er intraluminal, men ikke invasiv. Derfor skal allergisk bronkopulmonal aspergillose skelnes fra invasiv aspergillose, som udelukkende forekommer hos immunkompromitterede patienter; fra aspergillomer, som er samlinger af Aspergillus hos patienter med kendte kavitære læsioner eller cystiske læsioner i lungen; og fra den sjældne Aspergillus-pneumoni, der forekommer hos patienter, der får lavdosis prednison i lange perioder (f.eks. patienter med KOL ).

Hvad er symptomerne på allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Symptomer på allergisk bronkopulmonal aspergillose ligner symptomerne på astma eller forværring af pulmonal cystisk fibrose, med tilføjelse af hoste, snavset grønt eller brunt sputum og undertiden hæmoptyse. Feber, hovedpine og anoreksi er almindelige systemiske symptomer på alvorlig sygdom. Symptomerne er luftvejsobstruktion med hvæsen og forlænget udånding, som er karakteristisk, og kan ikke skelnes fra symptomerne på astmaforværring.

Stadier af allergisk bronkopulmonal aspergillose

• I - Akut - Alle diagnostiske kriterier er til stede
• II - Remission - Ingen symptomer i mere end 6 måneder
• III - Tilbagefald - Forekomst af et eller flere diagnostiske tegn
• IV - Refraktær - Glukokortikoidafhængighed eller -refraktæritet over for behandling
• V - Fibrose - Diffus fibrose og bronkiektasi

Faserne udvikler sig ikke sekventielt.

Hvordan diagnosticeres allergisk bronkopulmonal aspergillose?

Diagnosen mistænkes hos patienter med astma med en hvilken som helst hyppighed af eksacerbationer, migrerende eller ikke-opløselige infiltrater på røntgen af thorax (ofte på grund af atelektase fra slimprop og bronkial okklusion), billeddiagnostiske fund af bronkiektasi, påvisning af A. fumigatus ved dyrkning og/eller markant perifer eosinofili. Andre radiografiske fund omfatter et bånd- eller fingerhandske-udseende på grund af slimpropper og lineære uklarheder, der indikerer ødem i bronkialvæggen. Disse fund kan også være til stede ved bronkiektasi af andre årsager, men signetringen på grund af forstørrede luftveje ved siden af lungekarrene adskiller bronkiektasi fra allergisk bronkopulmonal aspergillose på CT med høj opløsning.

Diagnostiske kriterier for allergisk bronkopulmonal aspergillose

• Bronkial astma eller cystisk fibrose
• Forhøjede niveauer af aspergillus-specifik IgE og IgG
• Forhøjet serum-IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimal bronkiektasi
• Papulær-hyperergisk reaktion af huden på aspergilloseantigener
• Blodeosinofili (> 1 x 109)
• Serumpræcipitiner til aspergilloseantigener
• Migrerende eller fikseret lungeinfiltrat
• Minimumskriterierne er angivet.
• Inkludering af proksimal bronkiektasi er kontroversielt og er muligvis ikke nødvendig for diagnosen.

Der er foreslået adskillige diagnostiske kriterier, men i praksis vurderes normalt fire væsentlige kriterier. Hvis Aspergillus-antigentesten er positiv (øjeblikkelig vablen og ansigtsrødmen), bør serum-IgE og Aspergillus-præcipitiner måles, selvom en positiv hudtest kan være til stede hos 25 % af patienter med astma uden allergisk bronkopulmonal aspergillose. Hvis IgE-niveauet er højere end 1000 ng/ml, og præcipitintesten er positiv, bør specifikke anti-Aspergillus-immunoglobuliner måles, selvom op til 10 % af raske patienter har cirkulerende præcipitiner. Aspergillosetest: Aspergillose-antistoffer i blodet kan detektere svampespecifikke IgG- og IgE-antistoffer i koncentrationer, der er mindst dobbelt så høje som hos patienter uden allergisk bronkopulmonal aspergillose, hvilket bekræfter diagnosen. Når resultaterne er inkonsistente, f.eks. hvis IgE er større end 1000 ng/ml, men de specifikke immunglobulintest er negative, bør testen gentages, og/eller patienten bør følges op over tid for endeligt at fastslå eller udelukke diagnosen allergisk bronkopulmonal aspergillose.

Fund, der tyder på, men ikke er specifikke for sygdommen, omfatter tilstedeværelsen af mycelium i sputum, eosinofili og/eller Charcot-Leyden-krystaller (aflange eosinofile legemer dannet af eosinofile granuler) og en forsinket kutan reaktion (erytem, hævelse og ømhed inden for 6 til 8 timer) på Aspergillus-antigener.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af allergisk bronkopulmonal aspergillose

Behandling af allergisk bronkopulmonal aspergillose er baseret på sygdommens stadium. Stadie I behandles med prednisolon 0,5-0,75 mg/kg én gang dagligt i 2-4 uger, derefter nedtrappes over 4-6 måneder. Røntgen af thorax, eosinofiler i blodet og IgE-niveauer bør måles kvartalsvis. Helbredelse defineres som remission af infiltratet, et fald i eosinofiler på mere end 50% og et fald i IgE på 33%. Patienter, der når stadie II sygdom, kræver kun årlig opfølgning. Stadie II patienter med tilbagefald (stadie III) modtager endnu en kur med prednisolon. Stadie I eller III patienter, der er refraktære over for prednisolon (stadie IV), er kandidater til svampedræbende behandling. Itraconazol 200 mg oralt to gange dagligt, fluconazol 200-400 mg dagligt i 4-6 måneder efterfulgt af 6 måneders lavdosis vedligeholdelsesbehandling anbefales i stedet for prednisolon og som et lægemiddel, der reducerer behovet for glukokortikoider. Behandling med itraconazol eller fluconazol kræver overvågning af lægemiddelkoncentrationer i kroppen, leverenzymer, triglycerider og K-niveauer.

Alle patienter kræver optimal behandling for den underliggende sygdom, såsom astma eller cystisk fibrose. Derudover bør patienter, der tager langvarig glukokortikoider, overvåges for komplikationer såsom grå stær, hyperglykæmi og osteoporose og muligvis behandles med medicin for at forhindre knogledemineralisering og Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii)-infektion.