Akut venstre ventrikelsvigt hos børn

Hos børn diagnosticeres akut venstre ventrikel svigt oftest efter anatomisk korrektion af simpel transposition af de store arterier (ved arteriel switch-metoden), samt efter total anomal dræning af lungevenerne. Udviklingen af venstre ventrikel svigt er forbundet med relativ hypoplasi af LV eller koronare blodgennemstrømningsforstyrrelser i den tidlige postoperative periode. I den tidlige postoperative periode er den moderat underudviklede LV hos sådanne patienter ikke i stand til fuldt ud at sikre blodgennemstrømning i det systemiske kredsløb. Dette fører til dannelsen af pulmonal hypervolæmi (og efterfølgende lungeødem) samt til forekomsten af systemisk hypoperfusion.

Kriterier for lav hjerteminutvolumen:

• Perifer spasme med kapillærfyldningssymptomer i mere end 4 sekunder.
• Takykardi er normalt ikke-sinus (mere end 180 per minut) med normal plasmakaliumkoncentration.
• Forstyrrelser i hjerterytmen.
• Et fald i diuresehastigheden til mindre end 1 ml/kg/t).
• Ekstremt lavt gennemsnitligt blodtryk (mindre end 40 mmHg).
• Lavt pulstryk (mindre end 20 mmHg).
• En stigning i fyldningstrykket i venstre og højre atrium til et niveau over 12-14 mm Hg.
• Metabolisk acidose.
• Venøs hypoxæmi (Pu02 mindre end 28 mm Hg, Bu02 mindre end 40 %), serumlaktatkoncentration overstiger 4 mmol/l.
• Hypotension er en sen manifestation af lav CO hos spædbørn. De tidligste tegn er lavt pulstryk (mindre end 20 mm Hg), nedsat diurese til 1 ml/kg/t (eller mindre), takykardi over 180 slag i minuttet og øget venstre atriumtryk til 12 mm Hg (eller mere).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lægemiddelbehandling af akut venstre ventrikel svigt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedation

For at opnå en beroligende effekt ordineres fentanyl-infusioner til børn [3-10 mcg/(kg time)], og pipecuronium eller pancuronium administreres i alderssvarende doser med henblik på myoplegi.

Infusionsbehandling

Mængden af væske, der administreres i løbet af den første og anden dag efter operationen, er begrænset til 2 ml/(kg/t). Fra den tredje dag øges væskemængden til 3 ml/(kg/t). I betragtning af væskeretentionen under kunstig cirkulation er det nødvendigt at opnå en negativ væskebalance på tidspunktet for sternumreduktion og ekstubation, forudsat at der er tilstrækkelig forbelastning (CVP og venstre atriumtryk - 5-8 mm Hg, tilfredsstillende perifer blodgennemstrømning).

Diuretisk behandling

For at opretholde en tilstrækkelig diuresehastighed [mindst 1 ml/(kg x time)] administreres furosemid som en bolus i en dosis på 1-4 mg/(gh x dag) fra den første dag efter operationen. Udvikling af tegn på væskeretention på denne baggrund (positiv vandbalance i tre timer eller mere, øget tryk i venstre atrium og CVP over 12 mm Hg, stigende perifert ødem, en forøgelse af leverstørrelsen) er en indikation for den maksimale begrænsning af volumenet af administreret væske og ydeevnen af furosemidinfusioner i en dosis på 5-25 mg/(kg x dag). Ved plasmaosmolaritet over 310 mmol/l anbefales det at administrere mannitol i en enkelt dosis på 0,5 g/kg (op til en daglig dosis på 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hæmodynamisk støtte

I tilfælde af LV-svigt er reduktion af den ventrikulære efterbelastning, samtidig med at et minimum af gennemsnitligt arterielt tryk opretholdes, der er tilstrækkeligt til tilstrækkelig koronar blodgennemstrømning og diurese, grundlaget for hæmodynamisk støtte.

Det minimale systoliske blodtryk, der er tilstrækkeligt til tilstrækkelig koronar og perifer perfusion hos den nyfødte, er 50 mm Hg, det sikre niveau er 60 mm Hg, og det sikre niveau for gennemsnitligt blodtryk er 40-45 mm Hg. Trykket i venstre atrium skal opretholdes på 10-12 mm Hg (men ikke højere). En yderligere stigning fører ikke til en stigning i CO og indikerer dekompensation af venstre ventrikulært svigt. Det er yderst vigtigt at udelukke systemisk hypertension (det systoliske blodtryk hos en patient under sedation og analgesi er ikke mere end 80 mm Hg).

Dopamin [i en dosis på 2-10 mcg/(kg x min)] i kombination med dobutamin [i en dosis på 2-10 mcg/(kg x min)] er de kardiotoniske lægemidler, der anvendes som startbehandling ved akut venstre ventrikels hjertesvigt. Det anbefales, at alle patienter får nitroglycerininfusion i en dosis på 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilator).

Vedvarende eller udvikling af kliniske tegn på nedsat hjerteminutvolumen med høj OPSS på baggrund af infusion af to katekolaminer [ved en infusionshastighed for hvert lægemiddel på over 10 mcg/(kg x min)], med en optimal hjerterytme og tilstrækkelig præbelastning, indikerer en stigning i akut venstre ventrikels hjertesvigt. Denne tilstand betragtes som en indikation for påbegyndelse af infusion af inodilatorer - fosfodiesterase type III-hæmmere eller levosimendan.

Administration af enoximon (Perfan) begynder med en mætningsdosis på 1-2 mg/kg over 10 minutter, efterfulgt af en infusion på 3-15 mcg/(kg x min).

For milrinon (Primacor) varierer startdosis fra 25 til 75 mcg/(kg x min), vedligeholdelsesdosis overstiger ikke 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [op til 1,0 mcg/(kg x min)].

Hvis kliniske symptomer på lav hjerteminutvolumen varer ved i 5-6 timer under infusion af fosfodiesterase III-hæmmere, eller hvis det er nødvendigt i to dage (eller mere), erstattes lægemidlet med levosimendan.

På grund af fraværet af fosfodiesterase III-hæmmere i Rusland betragtes levosimendan (Simdax) som det foretrukne lægemiddel til behandling af akut venstre ventrikel-svigt hos børn. Der er dog begrænset erfaring med lægemidlet til denne patientkategori. Levosimendan administreres startende med en mætningsdosis på 12-24 mcg/kg over 10 minutter, efterfulgt af en infusion på 0,1-0,24 mcg/(kg x min). Den maksimale effekt observeres 6 timer efter den første administration af lægemidlet. Hvis mætningsdosis er effektiv, og vedligeholdelsesdosis er utilstrækkelig, kan mætningsdosis gentages. Varigheden af levosimendan-infusionen er 24-48 timer. Den aktive metabolit OL-1896 har de samme egenskaber som levosimendan, hvilket sikrer bevarelse af lægemidlets hæmodynamiske virkninger i mindst 1-2 uger efter ophør af dets anvendelse.

Den eneste indikation for brug af adrenomimetika [adrenalin eller noradrenalin i en dosis på 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] ved akut venstre ventrikels hjertesvigt er behovet for at øge den totale perifere vaskulære modstand for at øge blodtrykket med tilstrækkelig hjerteminutvolumen, herunder intravenøs administration af fosfodiesterase III-hæmmere eller levosimendan.

Alle patienter påbegyndes digitalisering umiddelbart efter operationen (30-40 mcg/kg digitalis fordelt på seks administrationer over to dage). Patienter med kliniske tegn på lav SV på baggrund af normal plasmakaliumkoncentration kan gennemgå hurtig digitalisering (de første 3 doser administreres 3-6 timer før).

Alle patienter med lav hjerteminutvolumen ordineres kreatinfosfat (Neoton) i en dosis på 1-2 g/dag. Efter længerevarende (mere end 180 min) kunstig cirkulation med lav hjerteminutvolumen, samt på baggrund af blødning, er det nødvendigt at infundere aprotinin (trasylol) i en dosis på 10.000 U/(kg/t) og desuden administrere protonpumpehæmmere (f.eks. losec 1 mg/kg 2 gange dagligt) i 1-3 dage.

For at reducere tegnene på SIRS og forebygge fjern restenose i området omkring vaskulære anastomoser ordineres glukokortikoider på 1. til 3. dag efter operationen (2-4 mg/kg prednisolon pr. dag). For at genoprette eller øge adrenoreceptorernes følsomhed over for katekolaminer anvendes thyroxin i en dosis på 5 mcg/(kg x dag) (i tre dage).

Ikke-medicinsk behandling af akut venstre ventrikel svigt

Nyreerstatningsterapi

Indikationer for PD omfatter et fald i diuresehastigheden [mindre end 1 ml/(kg t) i 6 timer eller mindre end 0,5 ml/(kg t) i 3 timer], vedvarende tegn på væskeretention (trods den ovenfor beskrevne dehydreringsbehandling i de foregående 24 timer) og hyperkaliæmi (mere end 5 mmol/l). Dialyse udføres, når en af indikationerne eller en kombination af disse detekteres.

Respirationsstøtte

ALV udføres i normoventilationsmodus (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), hyperoksi er udelukket (SaO2 - 95-98%, paO2 mindre end 100 mm Hg) og hyperinflation (DO - 5-9 ml/kg), PEEP er 3-4 mBar. Ved progression af tegn på akut venstre ventrikels hjertesvigt anbefales det at øge PEEP til 6-8 mBar.