Akut betændelse i mellemøret

Akut mellemørebetændelse er en akut betændelse i slimhinden i mellemøret, som opstår som følge af infektion fra næsesvælget, der trænger ind i trommehulen gennem ørerøret. Meget sjældnere forekommer denne sygdom, når infektionen spredes hæmatogent fra fjerne foci og ved alvorlige generelle infektionssygdomme i udslætsperioden.

Infektion kan også trænge ind i trommehulen fra den ydre øregang, men kun hvis trommehindens integritet er kompromitteret. Sygdommen forekommer oftest i barndommen og ungdomsårene, lige ofte hos mænd og kvinder. Som regel er mange cellulære systemer i mellemøret involveret i den patologiske proces ved akut betændelse i mellemøret, herunder mastoidhulen, hvilket er grunden til, at sygdommen kaldes otoantritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager akut mellemørebetændelse?

Akut mellemørebetændelse forekommer oftest ved streptokokinfektion (55-65%), pneumokokker er på andenpladsen (10-18%), stafylokokinfektion forekommer i 10-15% af tilfældene. Men i langt de fleste tilfælde skyldes sygdommen en forbindelse med mikroorganismer. I nogle tilfælde initieres sygdommen af influenzainfektion med efterfølgende pyogen bakterievækst. Nogle gange isoleres grøn streptokokker, difteribacillus, Proteus osv. ved akut mellemørebetændelse. Ved slimet streptokokker og pneumokokker type III er der forbundet udvikling af en særlig type akut mellemørebetændelse, der er karakteriseret ved et vedvarende forløb og betydelige patologiske ændringer i mellemørets strukturer, kaldet slimet mellemørebetændelse.

Udviklingen af akut mellemørebetændelse fremmes af mange risikofaktorer og umiddelbare årsager. Blandt sidstnævnte er akutte og kroniske sygdomme i de øvre luftveje (adenoiditis, tubootitis, rhinosinusitis, kronisk tonsillitis, ozena) i første række. Forskellige volumetriske processer i nasopharynx (angiofibrom, choanal polyp, hyperplasi af nasopharyngeale og tubale mandler osv.) kan bidrage til udviklingen af akut mellemørebetændelse. Kirurgiske indgreb i nasopharynx, svælg, i næsehulen og dens bihuler, bageste nasal tamponade, kateterisering af øregangen og endda Politzers ørepust kan også bidrage til udviklingen af den pågældende sygdom. Blandt de almindelige infektioner, der oftest kompliceres af akut mellemørebetændelse, er det nødvendigt at nævne influenza, skarlagensfeber, mæslinger, difteri, røde hunde, bronkopneumoni. Akut mellemørebetændelse opstår ofte i nærvær af tør perforation efter vask af den ydre øregang eller badning, brusebad eller utilsigtet vandindtrængen i trommehinden.

Kroppens generelle tilstand, nedsat immunitet, tilstedeværelsen af ekssudativ diatese hos børn, allergier, vitaminmangel, diabetes, tuberkulose, syfilis, leukæmi osv. spiller en vigtig rolle i sygdommens udvikling. I det sidste årti er det blevet fastslået, at den såkaldte øreallergi, som er en integreret del af den systemiske allergi i kroppen som helhed og især de øvre luftveje, spiller en vigtig rolle i udviklingen af akut mellemørebetændelse. Ofte observeres hyppigt tilbagevendende akut mellemørebetændelse hos børn med allergier, der lider af obstruktiv bronkitis, ekssudativ diatese og allergisk rhinosinusitis.

Blandt de lokale faktorer, der bidrager til udviklingen af akut mellemørebetændelse, er det nødvendigt at bemærke en række træk ved den histologiske struktur af mellemørets slimhinde og den anatomiske struktur af knoglevævet i mastoidprocessen. Ifølge en række undersøgelser er hyperplasi af trommehulens slimhinde og resterne af embryonalt myxomatøst væv, der forbliver under den, således det substrat, hvorigennem infektionen let spredes. Denne kendsgerning er blevet bekræftet hos børn, der oftest udvikler akut mellemørebetændelse, især hos spædbørn, hvor der er et overskud af myxomatøst væv under mellemørets slimhinde. Denne kendsgerning forklarer også den hyppige kroniske udvikling af akutte inflammatoriske sygdomme i mellemøret. Hvad angår mastoidprocessens struktur, forekommer akut mellemørebetændelse oftest og i mere udtalt grad med en pneumatisk type temporal knoglestruktur.

En række ugunstige forhold i arbejdsmiljøet bidrager også til inflammatoriske sygdomme i øret: ændringer i atmosfærisk tryk (dykkere, piloter, ubådsfolk, sænkekassearbejdere), fugt, kulde, træthed osv.

Patologisk anatomi af akut mellemørebetændelse

Ved sygdommens begyndelse er slimhinden i trommehulen hyperæmisk, infiltreret, og med udviklingen af inflammation fortykkes den kraftigt, og der opstår blødninger i den. Samtidig ophobes serøs og purulent ekssudat i trommehulen, der stikker ud af trommehinden. Senere, på højdepunktet af de kliniske manifestationer, opstår der blødgøringsfokus i trommehindens højre og slimede lag, og hudlagets epitel afstødes. På grund af ekssudatets tryk på trommehinden og dens blødgøring stikker det ud forskellige steder, afhængigt af lokaliseringen af centrum for den inflammatoriske proces.

På det sted, hvor den største ændring i trommehindens struktur opstår, forekommer dens perforation, oftest spalteformet, som "afslører" sig selv under otoskopi ved tilstedeværelsen af en pulserende refleks. Under helingsperioden aftager de inflammatoriske fænomener i mastoidprocessen, hyperæmien falder, og ekssudatet fra trommehulen absorberes eller evakueres delvist gennem ørerøret. Den penetrerende åbning lukkes enten med et ar eller omdannes til en vedvarende perforation med en komprimeret bindevævskant. En perforation omgivet af en del af den bevarede trommehinde kaldes randperforation, en perforation, der grænser direkte op til trommehinden, kaldes marginal. Udbuling af trommehinden, perforation i dens afslappede del indikerer, at den inflammatoriske proces primært har udviklet sig i det supratympaniske rum (akut epitympanitis), en form for akut inflammation i mellemøret, der er mest tilbøjelig til et langvarigt klinisk forløb og kronicitet af den inflammatoriske proces.

Med betydelig udvikling af granuleringer i trommehulen og vanskelig fjernelse af ekssudat og purulent indhold derfra, vokser disse væv til bindevæv, hvilket resulterer i dannelse af ar (tympanosklerose) og adhæsioner i trommehulen. Med en sådan fuldførelse af den inflammatoriske proces kan trommehinden blive loddet fast til den mediale væg af trommehulen og fuldstændigt miste mobiliteten. Organiseringen af ekssudat fører til immobilisering af hørebenene. Begge disse forstyrrer i betydelig grad den luftformede lydledning.

Symptomer på akut mellemørebetændelse

Symptomer på akut mellemørebetændelse kan variere på en række måder afhængigt af patientens alder.

Hos nyfødte er denne sygdom ekstremt sjælden og forekommer mellem 3. og 4. uge efter fødslen; den er forårsaget enten af penetration af fostervand under fødslen ind i trommehulen gennem ørerøret eller af en nasopharyngeal infektion, der trænger ind i de første dage efter fødslen, for eksempel med modermælk indeholdende stafylokokker.

Resultatet er gunstigt. Helbredelse sker enten som følge af resorption af slimhindens inflammatoriske ekssudat eller ved spontan dræning af ekssudatet fra trommehulen gennem den petrosquamøse sutur (sutura petrosquamosa), som ikke er konsolideret i denne alder, ind i den retroaurikulære region med dannelse af en subperiosteal absces, hvis åbning og dræning fører til heling uden konsekvenser.

Hos spædbørn under 8 måneder forekommer mellemørebetændelse, hvilket er yderst relevant for otopædiatri, da det udgør en af de vigtigste patologiske tilstande i denne alder.

I ungdomsårene, ungdommen og voksenalderen udvikles et typisk klinisk billede, som beskrives nedenfor med nogle træk.

Hos ældre mennesker forekommer akut mellemørebetændelse sjældnere og forløber subakut, symptomerne er mindre udtalte, temperaturreaktionen er moderat (38-38,5°C) med en relativt tilfredsstillende almentilstand. Et træk ved det otoskopiske billede er, at den som følge af trommehindesklerose, der forekommer i ældre og senile alderdomme, praktisk talt ikke er hyperæmisk ved akut mellemørebetændelse, eller hyperæmien er af insulær karakter i overensstemmelse med skleroses "topografi".

Det kliniske forløb af akut mellemørebetændelse kan opdeles i tre perioder, der i gennemsnit dækker 2-4 uger. Den første periode (fra flere timer til 6-8 dage) er karakteriseret ved de indledende symptomer på inflammation i mellemøret, dens udvikling, dannelse af ekssudat og udtalte generelle reaktive fænomener. Den anden periode (ca. 2 uger) er perforation af trommehinden og purulent udflåd fra øret, et gradvist fald i generelle reaktive fænomener. Den tredje periode (7-10 dage) er helingsperioden, der er karakteriseret ved et fald i udflåd fra trommehulen, dens fortykkelse, eliminering af inflammatoriske fænomener i trommehulen, normalisering af det otoskopiske billede og sammensmeltning af perforationskanterne eller, hvis perforationen var betydelig, dannelse af et mærkbart ar med efterfølgende forkalkning eller vedvarende perforation. På grund af ændringer i mikrobiotas virulens, tilstedeværelsen af yderst effektive antibiotika og betydeligt forbedrede metoder til generel og lokal behandling er denne periodisering dog sjælden i øjeblikket. Med rettidig og tilstrækkelig behandling kan inflammation således begrænses til den første periode, efterfulgt af bedring uden resterende virkninger.

I den første periode stiger sygdommens symptomer hurtigt, og fra de første timer klager patienterne over pulserende smerter i øret, tilstoppet øre og generel utilpashed. Smerten i øret stiger hurtigt og udstråler til kronen, tindingerne og tænderne. Smerten er forårsaget af betændelse i nerveenderne i trigeminusnerven, der rigeligt innerverer trommehinden og slimhinden i trommehulen.

Kropstemperaturen stiger til 38-38,5°C, og hos børn undertiden til 40°C og højere. Der observeres signifikant leukocytose, forsvinden af eosinofiler og en kraftigt forhøjet ESR i blodet. Disse indikatorer afspejler i høj grad sygdommens sværhedsgrad, infektionens virulens og omfanget af dens spredning gennem mellemørets strukturer. En kraftig stigning i kropstemperaturen observeres ikke kun hos svækkede individer, eller hvis der i begyndelsen af sygdommen var en perforation af trommehinden, og som følge heraf er skabt betingelser for udstrømning af pus fra trommehulen. Hvis perforationen af en eller anden grund lukker sig, forværres den inflammatoriske proces igen, kropstemperaturen stiger, øresmerter og hovedpine intensiveres. Jo senere perforationen af trommehinden opstår med det stigende kliniske billede, desto mere destruktive er konsekvenserne af akut betændelse i mellemøret. I begyndelsen af den akutte proces observeres ofte en ejendommelig reaktiv "respons" fra mastoidprocessen, især med dens pneumatiske strukturtype. Dette skyldes, at slimhinden i alle cellulære elementer i mellemøret, og især hulen og cellerne i mastoidprocessen, faktisk deltager i den inflammatoriske proces. Dens deltagelse i den inflammatoriske proces manifesterer sig ved hævelse og smerter ved palpation i området omkring platformen. Normalt forsvinder denne reaktion efter perforering af trommehinden og begyndelsen af udflåd fra øret. Faktisk er definitionen af "akut purulent betændelse i mellemøret" kun gyldig efter perforering af trommehinden og fremkomsten af purulent udflåd fra øret.

I den præperforative periode kan vestibulær irritation også observeres, manifesteret ved svimmelhed, kvalme og opkastning. De primære funktionelle forstyrrelser observeres dog i høreorganet. I denne og den efterfølgende periode er der udtalt høretab: hvisket tale opfattes ikke eller opfattes kun ved øregangen, talt tale - ved øregangen eller ikke længere end 0,5 m. Dette høretab afhænger delvist af tinnitus, men hovedsageligt bestemmes høretab af en betydelig forstyrrelse af luftledningsmekanismen. I alvorlige tilfælde, med forekomsten af induceret labyrintisk sygdom (toksisk skade på cochlea-receptorerne), kan der også observeres fænomener med perceptuelt høretab (øgede tærskler for opfattelse af høje frekvenser).

I den anden periode, efter perforeringen af trommehinden, krydser inflammationen ækvator og begynder i typiske tilfælde at aftage. Smerten aftager, kropstemperaturen falder hurtigt, udflåden fra øret, i starten serøs-blodig, bliver tyk mukopurulent. Der observeres et gradvist fald i leukocytose, forekomsten af eosinofiler, og ved slutningen af den tredje periode nærmer ESR sig normale værdier. Udflåden fra øret fortsætter i op til 7 dage under sygdommens normale forløb. I den tredje periode stopper udflåden fra øret gradvist, kanterne af den lille perforation klæber sammen, og efter yderligere 7-10 dage sker der fuldstændig heling og hørelse.

En mellemstor perforation kan lukkes med ardannelse med efterfølgende imprægnering af arret med calciumsalte eller blive vedvarende med hårdhudede kanter, placeret i forskellige kvadranter af trommehinden. I andre tilfælde dannes ar, der vansirer strukturerne i trommehulen, lodder trommehulen til trommehulens mediale væg og immobiliserer kæden af høreben.

I nogle tilfælde kan visse afvigelser observeres i det typiske forløb af akut mellemørebetændelse. For eksempel kan den præperforative periode vare i flere dage, efterhånden som den inflammatoriske proces tiltager; i dette tilfælde observeres en kraftig stigning i kropstemperaturen til 39-40°C, en kraftig stigning i øresmerter, kvalme, opkastning, svimmelhed og meningisme hos børn. Den generelle tilstand forværres kraftigt. I den postperforative periode forbedres patientens generelle tilstand ikke, på trods af perforering af trommehinden og frigivelse af pus, kropstemperaturen falder ikke, og øresmerterne aftager ikke, mens pastositet og ømhed i mastoidprocessen fortsætter. Disse fænomener kan indikere purulent inflammation i slimhinden i mastoidprocessens celler, hvilket forlænger helingsperioden betydeligt. I nogle tilfælde prolapserer den ødematøse slimhinde gennem perforeringen, hvis tykkelse øges titusindvis på sygdommens højdepunkt, eller granulationsvæv dannet på trommehindens indre overflade. Disse formationer forhindrer frigivelsen af indholdet af trommehulen og forlænger det kliniske forløb af den inflammatoriske proces og indikerer dens sværhedsgrad og muligheden for betydelig ødelæggelse af trommehulens strukturer. Det skal også huskes, at hvis der optræder pus i den ydre øregang i store mængder umiddelbart efter rengøring af øret, indikerer dette betændelse i mastoidprocessens cellesystem (mastoiditis).

Tidligere, især under influenzaepidemier, observeredes ofte hyperakutte (otitis acutissima) og fulminante former for akut mellemørebetændelse, karakteriseret ved en pludselig indsættende og hurtig udvikling af inflammationssymptomer med svær generel forgiftning af kroppen, kropstemperatur på 39-40°C og højere, irritation af meninges, kramper, skarpe inflammatoriske forandringer i blodet, bevidsthedstab, ofte endende med døden. Fra et patogenetisk synspunkt antages det, at en meget virulent infektion på baggrund af en generel immundefekttilstand påvirker hele tympano-mastoid-labyrint-systemet (panotitis), inklusive meninges. I dag ses sådanne former for akut mellemørebetændelse sjældnere og sjældnere og kun på baggrund af svær influenzainfektion eller andre sygdomme, der forringer immuniteten. Det antages også, at disse former forekommer hos personer, der tidligere har haft en traumatisk hjerneskade.

Der findes også former for akut mellemørebetændelse med latent eller subakut hypergisk forløb, som er karakteriseret ved en gradvis indsættende, en betydeligt svækket generel reaktion, subfebril kropstemperatur, mindre inflammatoriske ændringer i blodet og uudtrykte lokale ændringer i trommehinden og trommehulen. Disse former forekommer oftest hos spædbørn med endnu uudviklede immunbiologiske beskyttelsesreaktioner eller hos ældre mennesker, hvor disse reaktioner er aftaget. Nogle gange forekommer hypergiske former for akut mellemørebetændelse som følge af infektion med særlige typer mikroorganismer eller irrationel behandling med sulfonamider og antibiotika. Disse former for akut mellemørebetændelse har en tendens til at blive kroniske og har egenskaben at sprede sig snigende til hele det cellulære system i tindingebenet med skader på endostum, knoglevæv og spredning til kraniehulen, hvilket forårsager skader på hjernemembranerne.

Lokalisering, størrelse og form af perforeringer er af en vis betydning for at bestemme det kliniske billede, udviklingsretningen af den inflammatoriske proces og dens konsekvenser. Perforationer, der forekommer i de anterior-inferiore eller posterior-inferiore kvadranter, indikerer således i de fleste tilfælde et gunstigt klinisk forløb af akut inflammation i mellemøret. Selv hvis perforationen bliver permanent, og sygdommen er gået over i stadiet af kronisk inflammation, påvirker sidstnævnte kun slimhinden, og udflåd forårsages undertiden kun af kronisk inflammation i mellemørebetændelse.

Lokalisering af perforation i den afslappede del af trommehinden med en isoleret inflammatorisk proces lokaliseret i det epitympaniske rum indikerer en ugunstig ("malign") form for otitis. Med en sådan lokalisering af perforation betragtes to topografiske former for akut epitympanitis - med lokalisering i den posterosuperiore del af det epitympaniske rum og med lokalisering i den anterosuperiore del af dette rum. Tilstedeværelsen af malleus-artikulation, ligamenter, BA, patologisk dannede adhæsioner i dette område forsinker evakueringen af patologisk indhold og bidrager til den inflammatoriske process kronicitet.

Hver af de ovennævnte former for inflammationslokalisering i det epitympaniske rum har sine egne kliniske træk. Når processen er lokaliseret i den posterior-superiore del af det epitympaniske rum, observeres hyperæmi og fremspring af trommehinden kun i den øvre-posteriore del, mens den normale farve og form af resten af trommehinden bevares i flere dage. Denne lokalisering af perforationen af trommehinden indikerer alvoren af den inflammatoriske proces, muligheden for dens overgang til en kronisk form og forekomsten af intrakranielle komplikationer.

Ved inflammation lokaliseret i den anterior-superior del af det epitympaniske rum bliver trommehinden hyperæmisk og stikker betydeligt ud med ekssudat, hvilket skaber indtryk af en falsk polyp. Perforering af trommehinden forekommer sent, og der opstår ingen udtalte subjektive symptomer. Samtidig forårsager det begrænsede rum en direkte spredning af den inflammatoriske proces til malleushalsen, dens ledbånd og led, der er placeret her, hvilket også er behæftet med forskellige komplikationer.

Nogle træk ved det kliniske forløb af akut mellemørebetændelse afhænger også af mikrobiotaen. Således giver overvægten af Staphylococcus aureus den purulente udflåd en blålig-gylden farvetone, der indeholder en overflod af fibrin. Komplikationer i nærvær af denne mikroorganisme er relativt sjældne, men når de opstår, påvirker de primært sinus sigmoideum.

Der bør lægges særlig vægt på mellemørebetændelse forårsaget af slimhindepneumokokker og streptokokker, som kaldes "mukøs otitis". Ifølge Wiens otologiske skole forekommer denne form for akut betændelse i mellemøret oftest hos voksne mænd og ældre. Sygdommen er langsom med fjernede symptomer, tegn på betændelse i BPe og smertesyndrom er ikke udtalte, perforation af trommehinden forekommer tidligt, men tilstoppes hurtigt med viskøs mukopurulent udflåd. På grund af dette er paracentese af trommehinden ineffektiv, desuden forværres betændelsen i trommehinden, den fortykkes, bliver hyperæmisk og får et kødagtigt udseende. Høretab ved denne type mellemørebetændelse er mere signifikant end ved dens andre former. Mild, men konstant smerte i øret og den tilsvarende halvdel af hovedet, der er dårligt modtagelig for smertestillende midler, udmatter patienten. Dyb palpation af mastoidprocessen forårsager smerte, hvilket indikerer involvering af dens celler i den inflammatoriske proces. Den generelle tilstand lider kun lidt: subfebril kropstemperatur med mindre intermitterende stigninger i den, som patienten ikke tillægger stor betydning. Ligegyldighed over for miljøet, apati, søvnløshed, en følelse af træthed er karakteristiske tegn på den generelle tilstand i denne form for akut betændelse i mellemøret. Slimhindebetændelse forårsaget af slimhindepneumokokker udvikler sig langsomt over uger og måneder uden afbrydelse og spreder sig ind i de dybe knogleafsnit i mastoidregionen. Denne type mikroorganisme har en øget tropisme til knoglevæv, så dens destruktive virkning støder ikke på nogen særlige barrierer og kan sprede sig ud over tindingebenet og nå kraniehulen.

Overvægten af enterokokker i mikrobiotaen under akut betændelse i mellemøret forårsager ofte alvorlige former for mellemørebetændelse, der er fyldt med alvorlige komplikationer.

Fusospirochetal association forårsager alvorlig ulcerøs-nekrotisk otitis med betydelig ødelæggelse af trommehulen og betændelse i udløbet i den ydre øregang. Purulent udflåd har et blodigt udseende og en rådden, kvalmende lugt.

Symptomer på akut mellemørebetændelse hos nyfødte og spædbørn er noget anderledes end hos voksne. Oftest fortsætter sygdommen ubemærket af andre, indtil der kommer udflåd fra øret. I nogle tilfælde er barnet uroligt, vågner om natten, græder, drejer hovedet, gnider det ømme øre mod puden, rækker ud efter øret og nægter at spise brystet, da sutten og synkningen forstærker smerten i øret på grund af øget tryk i mellemøret. Normalt er årsagen til akut mellemørebetændelse hos spædbørn akut eller kronisk nasofaryngitis. Ved et udtalt klinisk billede kan akut mellemørebetændelse ledsages af meningisme - et klinisk syndrom, der udvikler sig på grund af irritation af hjernemembranerne og manifesterer sig som hovedpine, stivhed i occipitale muskler, Kernig- og Brudzinsky-symptomer, svimmelhed og opkastning. I dette tilfælde oplever barnet en stigning i kropstemperatur, bleg hud, dyspeptiske symptomer og hævelse af blødt væv i den retroaurikulære region.

Ofte udvikler betændelse i mastoidprocessens slimhinde hos spædbørn (i denne alder er mastoidprocessen og dens cellulære system endnu ikke udviklet) sig enten som en komplikation af akut mellemørebetændelse eller uafhængigt på baggrund af giftig dyspepsi, dysenteri eller en eller anden barndomsinfektion.

Diagnose af akut mellemørebetændelse

I de fleste tilfælde er diagnosticering ikke vanskelig, og diagnosen stilles i overensstemmelse med de ovenfor beskrevne symptomer og det kliniske billede: akut debut på baggrund af forkølelse (akut rhinitis, bihulebetændelse, nasofaryngitis osv.), øresmerter, tilstoppethed i den og høretab, typisk otoskopisk billede af trommehinden, tilstedeværelse af perforation og pulserende refleks, smerter under dyb palpation af mastoidprocesområdet (projektion af mastoidhulen), generelle tegn på en inflammatorisk proces (forhøjet kropstemperatur, svaghed, utilpashed, hovedpine, inflammatoriske fænomener i blodets cellulære sammensætning, forhøjet ESR).

Røntgenundersøgelse i standardprojektioner eller CT er af stor betydning for at fastslå lokalisering og forekomst af den inflammatoriske proces og mulige komplikationer.

Differentialdiagnostik udføres med hensyn til myringitis (betændelse i trommehinden som en komplikation af akut ekstern otitis), med akut catarrhal otitis media, ekstern otitis media og furunkel i den ydre øregang, herpetisk inflammation og forværring af kronisk purulent otitis media.

Ved meringitis er der ingen generelle tegn på en inflammatorisk proces, og hørelsen forbliver på et praktisk talt normalt niveau. Ved ekstern diffus otitis og furunkel i den ydre øregang - skarp smerte ved tryk på tragus og under tygning, er smerten lokaliseret i området omkring den ydre øregang, mens ved akut betændelse i mellemøret - i ørets dybde, der udstråler til kronen og kæbe-occipitalregionen. Ved inflammatoriske processer i den ydre øregang er der ingen smerter ved dyb palpation af mastoidprocessen, udflåd fra øret er rent purulent, mens det ved akut betændelse i mellemøret er karakteriseret som mukopurulent, viskøs. Ved akut betændelse i den ydre øregang observeres høretab kun ved fuldstændig lukning af dens lumen, mens høretab ved akut betændelse i mellemøret er et konstant symptom. Ved herpetisk læsion af trommehinden bestemmes vesikulære udslæt på den, og når de brister, opstår blodig udflåd fra den ydre øregang. Smerten er lokaliseret i den ydre øregang og er af en brændende, konstant karakter. Efterhånden som virusinfektionen spreder sig, kan der observeres midlertidig lammelse af ansigtsnerven, svimmelhed og høretab af en perceptuel type. Herpesvesikler er ikke kun placeret på trommehinden, men også på huden i den ydre øregang og øregangen i den såkaldte Ramsay Hunt-zone, innerveret af de sensoriske fibre i PUN. Udslæt kan også observeres samtidigt på slimhinden i den bløde gane og svælget, hvilket er et vigtigt differentialdiagnostisk tegn.

Af særlig betydning er differentieringen mellem akut inflammation i mellemøret og forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse, da sidstnævnte ofte kan forløbe ubemærket af patienten, og i tilfælde af tør perforation og tilfredsstillende hørelse være fuldstændig ukendt for patienten. De karakteristiske tegn på forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse er beskrevet nedenfor.

Ved differentialdiagnostik af almindelig akut mellemørebetændelse er det nødvendigt at huske på den såkaldte allergiske mellemørebetændelse, som er blevet mere og mere almindelig i de senere år. Den er karakteriseret ved fravær af temperaturreaktion og hyperæmi i trommehinden, allergisk ødem i slimhinden i øregangen og trommehulen. Trommehinden er bleg, ødematøs, og dens konturer er slørede. Trommehulen og cellerne i mastoidprocessen indeholder tyktflydende slim mættet med et stort antal eosinofiler. Denne form for mellemørebetændelse er karakteriseret ved et trægt, langt forløb og forekommer hos personer, der lider af generelle allergier, bronkial astma, allergisk rhinosinusopati; den er vanskelig at behandle og kun efter et fald i sværhedsgraden af den generelle allergiske baggrund og allergiske manifestationer i andre organer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af akut betændelse i mellemøret

Behandlingen sigter mod at reducere smerte, fremskynde resorptionen af det inflammatoriske infiltrat i mellemørets hulrum, dræne det ved at forbedre ørerørets passage eller ved at skabe en kunstig perforering af trommehinden ved paracentese, samt genoprette hørefunktionen og forebygge trommehinde- og intrakranielle komplikationer. Behandlingens art afhænger af stadiet af den inflammatoriske proces og er opdelt i generel og lokal.

Patienten ordineres fuldstændig hvile og sengeleje, indlæggelse på hospitalet hvis indikeret. I den præperforative periode ordineres bredspektrede antibiotika; hvis der opstår øreflåd, bestemmes mikrobiotas følsomhed over for antibiotika, og det passende lægemiddel ordineres. Ifølge indikationerne ordineres thymalin-immunbeskyttere for at stimulere immuniteten. Ved høj kropstemperatur og smerter ordineres moderne smertestillende midler, febernedsættende midler og antiinflammatoriske lægemidler - derivater af salicylsyre og andre forbindelser. Kosten er let, letfordøjelig og rig på vitaminer. Varmekompresser, varmepuder, sollux, UHF-strømme og laserbestråling af mastoidprocesområdet anvendes lokalt. Hvis varme forstærker smerten, ordineres kulde til det retroaurikulære område ved hjælp af en speciel blære med en udskæring til øret. En kortvarig (20-30 min) desinficerende og smertestillende effekt opnås af 96% ethylalkohol i form af varme dråber i øret. Ya.S. Temkin anbefaler at dryppe varme 5% carbol-glycerin dråber i øret i perioden før perforering, 8-10 dråber 2-3 gange dagligt. Disse dråber øger trommehindens elasticitet og lindrer derved spændinger i den fra trykket fra ekssudatet indeni. For at forstærke den smertestillende effekt tilsættes kokainhydrochlorid, dicain eller et andet smertestillende middel til applikationsanæstesi. Efter perforering stoppes indgiften af carbol-glycerin dråber, da carbolsyren bundet af glycerin, når den kombineres med vand, passerer over i vandet og kan forårsage forbrændinger af huden i den ydre øregang.

Paracentese af trommehinden. Hvis behandlingen, der blev anvendt i præperforeringsperioden (forudsat at den er tilstrækkelig), ikke giver nogen effekt inden for 24 timer, og trommehinden er skarpt hyperæmisk, buler ud i den ydre øregang, og patientens generelle tilstand fortsætter med at forværres, bør paracentese anvendes - kunstig perforering af trommehinden (først brugt i 1800 af A. Cooper for at forbedre hørelsen i tilfælde af obstruktion af ørerøret; i 1862 blev den introduceret i praksis af den fremragende tyske otolog H. Schwartze for at fjerne inflammatorisk ekssudat fra trommehulen). Denne procedure fremskynder helingen, forhindrer otogene komplikationer og skader på trommehulens lydledende system og hjælper med at bevare hørelsen. Derfor bør man ikke afvente med sygdommens stigende sværhedsgrad, da der efter en vellykket paracentese praktisk talt ikke er nogen spor tilbage på trommehinden, og efter spontan perforation, som i sig selv kan være af betydelig størrelse, forbliver grove ar på trommehinden, hvilket påvirker trommehindens funktion.

Hos spædbørn bør paracentese heller ikke udskydes, hvis der er passende indikationer, men det er vanskeligere at fastslå indikationer for dem. For det første ændrer trommehinden hos små børn med akut mellemørebetændelse sig nogle gange kun lidt, mens trommehulen indeholder pus og inflammatorisk ekssudat; for det andet, når barnet græder, opstår der fysiologisk hyperæmi af trommehinden; for det tredje kan trommehinden være dækket af afskalning af epidermis; og endelig, for det fjerde, kan akut mellemørebetændelse hos et barn, der lider af generel toksikose, forløbe trægt uden udtalte lokale ændringer. Som bemærket af Ya.S. Temkin (1961), er spørgsmålet om paracentese under sådanne omstændigheder, dårlige symptomer og umuligheden af at kontrollere barnets hørefunktion, meget vanskeligt at løse, især hvis der er andre data, der forklarer stigningen i kropstemperatur og andre tegn på en generel sygdom.

Operationsteknik. Proceduren er meget smertefuld, så det er nødvendigt at sørge for lokalbedøvelse, inden den udføres. Til dette formål injiceres dråber af følgende sammensætning i den ydre øregang et par minutter før operationen:

• Kulhydrater 0,5
• Mentholi2.0
• Kokainhydroxid 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Denne procedure kan ikke opnå fuldstændig anæstesi, så de forsøger at udføre operationen hurtigt. I stedet for applikationsanæstesi kan infiltrationsanæstesi udføres ved en bag-øret-injektion, hvor en 2% opløsning af novocain injiceres i små portioner, og nålen føres langs overfladen af den bageste knoglevæg til trommehinden. Denne procedure kræver en øre-næse-hals-læges dygtighed. Hvis den udføres korrekt, opnås fuldstændig anæstesi. Brug af "kort" generel anæstesi er også acceptabel. Hos børn under 2 år udføres paracentese uden nogen form for anæstesi.

Paracentese udføres kun under visuel kontrol, mens patienten sidder eller ligger med hovedet fast fikseret. Før operationen behandles huden i den ydre øregang med ethylalkohol. Der anvendes specielle spydformede paracentesenåle, hvis ender ligner en tveægget skalpel; en sådan nål gennemborer ikke kun trommehinden, men skærer den også. Som regel punkteres trommehinden i dens bageste kvadranter, som er placeret i en større afstand fra trommehulens indre væg end de forreste kvadranter, eller på det sted, hvor trommehinden har den største fremspring. De forsøger at foretage punkteringen samtidigt gennem hele trommehindens tykkelse, startende fra den nedre-bageste kvadrant og fortsættende snittet til den øvre-bageste kvadrant. Gennem det resulterende lineære snit frigives purulent-blodig væske under tryk øjeblikkeligt. Det skal bemærkes, at når slimhinden i mellemøret, inklusive den, der dækker trommehinden, er betændt, kan den blive ti gange tykkere eller mere, så paracentesen kan være ufuldstændig. Du bør ikke forsøge at nå hulrummet, da selve snittet vil fremskynde den spontane perforering af trommehinden, og effekten af ufuldstændig paracentese stadig vil opnås.

Efter paracentese indsættes en tør, steril turunda i den ydre øregang og fastgøres løst ved indgangen til kanalen med en tot vat. Den ydre øregang rengøres flere gange om dagen og behandles med borsyrealkohol eller furacilin. Uforceret skylning af den ydre øregang med antiseptiske opløsninger er tilladt, efterfulgt af tørring med sterilt, tørt vat, hvorefter medicinske stoffer indføres ved at vippe hovedet mod det sunde øre. Let "pumpning" i mellemøret er tilladt i nærvær af perforation af dråber, der anvendes til behandling, for eksempel en blanding af en antibiotikaopløsning med hydrocortison, ved at presse tragus i den ydre øregang eller ved hjælp af en Politzer-ballon med en øreoliven. I perioden efter perforering er kateterisering af ørerøret med indføring af en blanding af en opløsning af det passende antibiotikum og hydrocortison i trommehulen også tilladt. Brugen af sidstnævnte forhindrer dannelsen af grove ar og ankylose i leddene i hørebenene. I den etablerede fase af suppuration anvendes metoden med "tør" bandagering med sterilt forbindingsmateriale. Til dette formål føres en tør turunda til perforeringen eller snittet af trommehinden, og dens ende føres ud i scaphoid fossa, derefter påføres en tør bomuldsgazebandage på øret, som skiftes 3 gange om dagen. Patienten anbefales, hvis det er muligt, at ligge med det syge øre på en pude for at forbedre udstrømningen af purulent indhold fra trommehulen. Øre-næse-hals-behandling fra starten bør ledsages af procedurer, der sigter mod sanering af næsesvælget og øregangen. Til dette formål udføres forskellige typer nasale instillationer, vanding af næsesvælget med antiseptiske midler og vasokonstriktorer i aerosolform. Medicinske stoffer bør indføres i trommehulen via et kateter med forsigtighed og kun efter paracentese eller spontan perforation af trommehinden, da der ellers opstår et øget tryk i trommehulen, hvorved infektionen kan sprede sig ud over mellemøret gennem dehiscenser, perineurale og perivasale rum. Efter lukning af perforationen eller paracentesesnittet og ophør af udflåd fra øret i 5-7 dage, bør Politzer eller anden øreoppustning ikke udføres uden særligt behov, da øget tryk i trommehulen kan føre til divergens af perforationskanterne og en forsinkelse i helingsprocessen. Oppustning af ørerøret kan anbefales, hvis der er tilbagetrækning af trommehinden og stivhed i leddene i hørebenene, manifesteret ved høretab. I denne tilstand er pneumatisk massage af trommehinden også indiceret, startende med lavintensitets pulserende tryk i den ydre øregang.

Hvordan forebygger man akut mellemørebetændelse?

Forebyggende foranstaltninger er især vigtige for børn, da det er dem, der oplever hyppige tilbagefald af akut mellemørebetændelse og kronisk inflammation, hvilket ofte fører til alvorligt høretab og relaterede taleudviklingsforstyrrelser. Disse omfatter foranstaltninger til at desinficere de øvre luftveje, styrke immunforsvaret, forebygge forkølelse, genoprette nasal vejrtrækning, hærdning, eliminere skadelige husholdningsvaner og minimere virkningerne af skadelige erhvervsmæssige faktorer (fugtighed, afkøling, ændringer i barometertryk osv.). Som bemærket af VT Palchun og N.A. Preobrazhensky (1978), er rationel behandling (ikke-kirurgisk eller kirurgisk) af purulent bihulebetændelse af stor betydning for forebyggelsen af akut mellemørebetændelse. I barndommen er akut mellemørebetændelse ofte forårsaget af kronisk adenoiditis og hypertrofi af svælgmandlerne, hvilket bidrager til udviklingen af inflammation i slimhinden i øregangen, dens obstruktion og penetration af infektion i mellemøret. Komplikationer ved akut mellemørebetændelse. Nærheden af trommehulen og tindingeknoglecellerne til kraniehulen under visse betingelser for udvikling af den inflammatoriske proces i mellemøret (immundefekt, diabetes, blodsygdom, udtalt virulens og penetrans af patogene mikroorganismer), en række anatomiske træk (overdreven pneumatisering af tindingeknoglen, dehiscens, træk ved det vaskulære forløb osv.) kan bidrage til udviklingen af en række intrakranielle komplikationer, såvel som spredning af infektion i tindingeknoglen. Førstnævnte er beskrevet i afsnittet om komplikationer ved kronisk purulent mellemørebetændelse; i dette afsnit vil vi fokusere på akut mastoiditis og inflammation i tindingeknoglens petrouspyramide, samt nogle former for atypisk mastoiditis.

Prognose for akut mellemørebetændelse

Det mest almindelige udfald af akut mellemørebetændelse er fuldstændig morfologisk og funktionel bedring, selv spontan, uden væsentlige terapeutiske eller kirurgiske foranstaltninger. I andre tilfælde, selv med intensiv behandling, kan det kliniske billede være alvorligt med forskellige komplikationer eller med overgangen af den inflammatoriske proces til en kronisk form. Et sådant udfald er muligt ved en kraftig udtømning af kroppen på grund af en alvorlig tidligere sygdom, med diabetes, svækket immunitet, i perioder med influenzaepidemier osv. Ofte efterlader perforation af trommehinden ar af varierende størrelse, som i den efterfølgende periode mættes med calciumsalte og får en gullig eller hvid farve. Ophør af udflåd fra øret, øget smerte, øget kropstemperatur og genoptagelse af andre tegn på akut mellemørebetændelse indikerer en forsinkelse i trommehulen og mellemørets cellulære system af pus og ekssudat og kan indikere starten på en komplikation. En kraftig stigning i kropstemperaturen, konstant hovedpine, hyperleukocytose, en betydelig stigning i ESR, svær svaghed, apati, ligegyldighed over for miljøet og over for ens egen tilstand med god dræning af trommehulen indikerer alvorlig forgiftning af kroppen og muligheden for intrakranielle komplikationer. Denne tilstand, der er opstået på baggrund af den positive dynamik ved akut mellemørebetændelse og fortsætter med at forværres, er en direkte indikation for kirurgisk behandling med en bred åbning af hele det cellulære system i tindingebenet, mens retningen for eliminering af væv, der er påvirket af den purulente proces, indikerer deres patologiske forandring per continuitatem. I mangel af komplikationer, der allerede er opstået og udviklet (mastoiditis, apicitis, sinustrombose, meningitis, absces i tindingelappen osv.), forhindrer tidlig kirurgisk indgriben i et sådant klinisk billede, ligesom paracentese af trommehinden, ødelæggelse af lydledningssystemet og tillader med omhyggelig opmærksomhed på dets elementer at bevare hørelsen. I tilfælde af intrakranielle komplikationer, som inkluderer tromboflebitis i sigmoid og tværgående venøse bihuler, er prognosen for livet forsigtig og bestemmes af aktualiteten af det passende kirurgiske indgreb, effektiviteten af den efterfølgende behandling og kroppens generelle tilstand.

Prognosen for hørefunktionen bestemmes af graden af ændringen af trommehinden og knoglebåndet. Små marginale perforeringer i de nedre dele af trommehinden og randperforeringer ændrer praktisk talt ikke hørefunktionen uden at forstyrre knoglebåndets lydledende kapacitet. Perforeringer placeret i den afslappede del og inflammatorisk ankylose i malleus-amboltleddet forårsager konduktivt høretab i varierende grad. Omfattende arforandringer (tympanosklerose) forværrer hørefunktionen kraftigt, og hvis vestibulære forstyrrelser og højfrekvent tonal tinnitus (forgiftning af cochlearreceptorer) blev observeret i spidsbelastningsperioden, så ledsages konduktivt høretab ofte af et perceptivt høretab, der progredierer over årene.