Abdominal aortaaneurisme

Abdominale aortaaneurismer tegner sig for omkring tre fjerdedele af aortaaneurismer og rammer 0,5-3,2% af befolkningen. Prævalensen hos mænd er 3 gange højere end hos kvinder.

Abdominale aortaaneurismer starter normalt under nyrearteriernes udspring, men kan involvere nyrearteriernes åbninger; cirka 50 % involverer iliacarterierne. Generelt tyder en aortadiameter > 3 cm på et abdominalt aortaaneurisme. De fleste abdominale aortaaneurismer er fusiforme, og nogle er sakkulære. Mange kan indeholde laminære tromber. Abdominale aortaaneurismer involverer alle aortalag og resulterer ikke i dissektion, men thorakal aortadissektion kan strække sig ind i den distale abdominale aorta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til abdominal aortaaneurisme

Den mest almindelige årsag til svækkelse af arterievæggen skyldes normalt åreforkalkning. Andre årsager omfatter traumer, vaskulitis, cystisk nekrose af tunica media og postoperativ anastomosesvigt. Lejlighedsvis fører syfilis og lokal bakteriel eller svampeinfektion (normalt på grund af sepsis eller infektiv endokarditis ) til svækkelse af arterievæggen og dannelse af inficerede (mykotiske) aneurismer.

Rygning er den mest betydelige risikofaktor. Andre faktorer omfatter forhøjet blodtryk, fremskreden alder (topincidens registreres ved 70-80 år), familiehistorie (i 15-25 % af tilfældene), kaukasisk afstamning og mandligt køn.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på en abdominal aortaaneurisme

De fleste abdominale aortaaneurismer er asymptomatiske. Når symptomerne opstår, kan de være uspecifikke. Efterhånden som abdominale aortaaneurismer forstørres, kan de forårsage smerter, der er vedvarende, dybe, smertefulde, viscerale og mest mærkbare i lumbosakralregionen. Patienter kan bemærke en synlig abdominal pulsering. Hurtigt forstørrende aneurismer, der er tilbøjelige til at briste, forårsager ofte symptomer, men de fleste aneurismer vokser langsomt og er asymptomatiske.

I nogle tilfælde kan aneurismen være palpabel som en pulserende masse, afhængigt af dens størrelse og patientens konstitution. Sandsynligheden for, at en patient med en pulserende palpabel masse har en aneurisme >3 cm i størrelse, er cirka 40 % (positiv prædiktiv værdi). En systolisk mislyd kan høres over aneurismen. Medmindre døden er indtruffet øjeblikkeligt som følge af ruptur af abdominal aortaaneurisme, oplever patienter i denne akutte situation normalt mave- eller lændesmerter, hypotension og takykardi. Der kan være en historie med nyligt traume i den øvre del af abdomen.

Ved tavse AAA'er kan der lejlighedsvis være symptomer på komplikationer (f.eks. smerter i lemmerne på grund af emboli eller trombose i organkar) eller underliggende sygdom (f.eks. feber, utilpashed, vægttab på grund af infektion eller vaskulitis). Lejlighedsvis fører store AAA'er til dissemineret intravaskulær koagulation, muligvis fordi store områder med unormalt endotel initierer hurtig trombose og forbrug af koagulationsfaktorer.

Diagnose af abdominal aortaaneurisme

De fleste abdominale aortaaneurismer diagnosticeres tilfældigt under en fysisk undersøgelse eller abdominal ultralyd, CT eller MR. Abdominale aortaaneurismer bør mistænkes hos ældre patienter, der præsenterer med akutte mave- eller lændesmerter, uanset om der er en palpabel pulserende masse eller ej.

Hvis symptomer og fund ved den fysiske undersøgelse tyder på en abdominal aortaaneurisme, udføres abdominal ultralyd eller CT (normalt den foretrukne billeddiagnostiske metode). Hos hæmodynamisk ustabile patienter med mistanke om ruptur af aneurisme giver ultralyd en hurtig diagnose ved sengen, men tarmluft og abdominal distension kan reducere nøjagtigheden. Laboratorieundersøgelser, herunder fuldstændig blodtælling, elektrolytter, blodurinstofnitrogen, kreatinin, koagulationsprofil, blodtypebestemmelse og krydsmatchning, udføres som forberedelse til eventuel operation.

Hvis der ikke er mistanke om ruptur, kan CT- angiografi (CTA) eller magnetisk resonansangiografi (MRA) mere præcist karakterisere aneurismets størrelse og anatomi. Hvis tromber beklæder aneurismevæggen, kan CTA undervurdere dens sande størrelse. I dette tilfælde kan CT uden kontrastmiddel give en mere præcis vurdering. Aortografi er afgørende, hvis der er mistanke om involvering af nyre- eller iliacarterien, eller hvis endovaskulær stenting (endograft) overvejes.

Almindelig abdominal røntgenundersøgelse er hverken sensitiv eller specifik, men hvis den udføres til andre formål, kan der ses forkalkning af aorta og aneurismevæggen. Hvis der er mistanke om en mykotisk aneurisme, er bakteriologisk undersøgelse for at opnå bakterielle og svampeblodkulturer indiceret.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af abdominal aortaaneurisme

Nogle abdominale aortaaneurismer vokser gradvist med en konstant hastighed (2-3 mm/år), andre vokser med stormskridt, og af ukendte årsager forbliver cirka 20 % af aneurismerne konstant i størrelse på ubestemt tid. Behovet for behandling er relateret til størrelsen, som korrelerer med risikoen for ruptur.

Størrelse og risiko for ruptur af abdominal aortaaneurisme*

ABA-diameter, cm	Risiko for bristning, %/år
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Kirurgisk behandling anses for at være den foretrukne metode for aneurismer, der måler > 5,0-5,5 cm.

Bristning af et abdominalt aortaaneurisme er indikation for øjeblikkelig kirurgisk indgreb. Uden behandling nærmer dødeligheden sig 100%. Med behandling er dødeligheden cirka 50%. Tallene er så høje, fordi mange patienter samtidig har koronar trombose, cerebrovaskulær og perifer aterosklerose. Patienter, der udvikler hæmoragisk shock, kræver genoprettelse af cirkulerende væskevolumen og blodtransfusion, men det gennemsnitlige arterielle tryk bør ikke hæves til > 70-80 mm Hg, da blødningen kan øges. Præoperativ kontrol af hypertension er vigtig.

Kirurgisk behandling er indiceret for aneurismer > 5-5,5 cm (når risikoen for ruptur overstiger 5-10 % pr. år), medmindre det er kontraindiceret af samtidige patologiske tilstande. Yderligere indikationer for kirurgisk behandling inkluderer forøgelse af aneurismestørrelse > 0,5 cm i 6 måneder uanset størrelse, kroniske mavesmerter, tromboemboliske komplikationer eller en iliac- eller femoral aneurisme, der forårsager iskæmi i underekstremiteterne. Før behandling er det nødvendigt at evaluere tilstanden af koronararterierne (for at udelukke iskæmisk hjertesygdom), fordi mange patienter med abdominal aortaaneurisme har generaliseret aterosklerose, og kirurgisk indgreb skaber en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer. Passende medicinsk behandling for iskæmisk hjertesygdom eller revaskularisering er meget vigtig for at reducere sygelighed og dødelighed i behandlingen af abdominal aortaaneurisme.

Kirurgisk behandling består i at erstatte den aneurismeformede del af abdominalaorta med et syntetisk transplantat. Hvis iliacarterierne er involveret, skal transplantatet være stort nok til at dække dem. Hvis aneurismen strækker sig over nyrearterierne, skal disse arterier genimplanteres i et transplantat, eller der skal oprettes et bypass-transplantat.

Placering af en endoprotese i aneurismelumen via lårbensarterien er en mindre invasiv alternativ behandling, der anvendes, når den kirurgiske risiko for komplikationer er høj. Denne procedure eliminerer aneurismen fra den systemiske cirkulation og reducerer risikoen for ruptur. Aneurismen lukker til sidst med trombotiske masser, og 50% af aneurismerne mindskes i diameter. Kortsigtede resultater er gode, men langsigtede resultater er ukendte. Komplikationer omfatter knækning, trombose, migration af endoprotesen og dannelsen af en vedvarende blodgennemstrømning ind i aneurismerummet efter endoproteseplacering. Patienten bør derfor følges tættere (med hyppigere undersøgelser) efter endograftplacering end efter traditionel transplantation. Hvis der ikke er komplikationer, anbefales billeddiagnostiske undersøgelser efter 1 måned, 6 måneder, 12 måneder og hvert år derefter. Komplekse anatomiske træk (for eksempel en kort aneurismehals under nyrearterierne, alvorlig arteriel tortuositet) gør det umuligt at implantere en endoprotese hos 30-50% af patienterne.

Reparation af aneurismer < 5 cm synes ikke at forbedre overlevelsen. Sådanne aneurismer bør følges med ultralyd eller CT efter 6 til 12 måneder, indtil de forstørres i en grad, der berettiger reparation. Opfølgningsvarigheden for tilfældigt opdagede asymptomatiske aneurismer er ikke fastslået. Kontrol af aterosklerotiske risikofaktorer, især rygestop og brug af antihypertensive midler, er vigtig. Hvis en lille eller moderat aneurisme bliver større end 5,5 cm, og den præoperative risiko for komplikationer er lavere end den estimerede risiko for ruptur, er kirurgisk reparation indiceret. Risikoen for ruptur versus den præoperative risiko for komplikationer bør drøftes detaljeret med patienten.

Behandling af mykotiske aneurismer består af aktiv antibakteriel behandling rettet mod mikroorganismen og efterfølgende fjernelse af aneurismen. Tidlig diagnose og behandling forbedrer resultatet.