D-vitamin og kræft: Hvorfor holde 25(OH)D over 40 ng/ml

En stor systematisk gennemgang er blevet offentliggjort i Nutrients, som samler snesevis af epidemiologiske og kliniske studier om forholdet mellem D-vitamin og kræftudfald. Forfatteren drager en skarp, men velbegrundet konklusion: For kræftforebyggelse er det ikke "tilskuddets faktum", der er vigtigt, men det opnåede niveau af 25(OH)D i blodet, og "effektivitetstærsklen" er over 40 ng/ml (100 nmol/l). Ifølge gennemgangen er det netop disse og højere niveauer, der er forbundet med en lavere forekomst af en række tumorer og især med et fald i kræftdødeligheden; tværtimod øgede mange "negative" mega-RCT'er simpelthen ikke niveauet af 25(OH)D højt nok eller rekrutterede deltagere, der allerede var "fodret" med vitaminet, og fandt derfor ikke en effekt på de primære endepunkter.

Baggrund

D-vitamin har længe været betragtet ikke kun som et "knogle"-næringsstof: den aktive form (calcitriol) påvirker via VDR-receptoren proliferation, apoptose, DNA-reparation og inflammation - processer, der er direkte relateret til kræftudvikling og kræftoverlevelse. Den vigtigste kliniske markør for status er 25(OH)D i blodet. Lave niveauer er almindelige over hele verden: ifølge en metavurdering for 2000-2022 når andelen af personer med 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/mL) ~16% globalt, og med <50 nmol/L (20 ng/mL) - op til 24-40% i Nordamerika og Europa.

Normative "tærskelværdier" er traditionelt blevet fastsat baseret på knoglesundhedshensyn: IOM/NAM-rapporten (2011) forbandt målindtag på 600-800 IE/dag med opnåelse af ≥20 ng/ml (50 nmol/L) 25(OH)D hos størstedelen af befolkningen; det tolerable øvre indtagsniveau (UL) blev sat til 4000 IE/dag hos unge og voksne. Den europæiske regulator EFSA bekræfter UL på 100 μg/dag (≈4000 IE) for unge og voksne. I 2024 opdaterede Endocrine Society sine anbefalinger til profylaktisk brug af D-vitamin: for raske voksne op til 75 år - overhold den anbefalede daglige tilførsel, rutinemæssig screening af 25(OH)D er ikke indiceret, og vægten er flyttet til risikogrupper.

Epidemiologisk set er højere 25(OH)D-niveauer gentagne gange blevet forbundet med lavere risiko for en række tumorer og især med et fald i kræftdødelighed, hvilket er biologisk plausibelt på baggrund af D-signalerings antiinflammatoriske og antiproliferative virkninger. De største randomiserede forsøg med en "fast dosis" gav dog ofte et nulresultat for primær forebyggelse: i VITAL (2000 IE/dag) var der intet fald i den samlede kræftincidens; det australske D-Health med bolus på 60.000 IE/måned viste heller ikke kræftforebyggelse (og dødelighed - i hovedanalysen). Samtidig indikerer metaanalyser, at dagligt indtag (i modsætning til sjældne bolus) er forbundet med et fald i kræftdødelighed på ~12% - det vil sige, at behandlingen og det opnåede niveau kan være mere kritisk end selve den "nominelle dosis".

På denne baggrund fremgår argumenterne i den nye systematiske gennemgang i Nutrients: Forfatteren argumenterer for, at "flaskehalsen" i mange negative RCT'er netop var manglen på at opnå tilstrækkelige niveauer af 25(OH)D (eller inkluderingen af deltagere, der allerede var "fodret" med vitaminet), mens beskyttende associationer bliver stabile ved ≥40 ng/ml og derover; det foreslås, at vægten skifter fra "hvor mange IE der blev ordineret" til "hvilket niveau af 25(OH)D der faktisk blev opnået og opretholdt." Dette falder sammen med den generelle tendens i litteraturen - at bevæge sig væk fra dosiscentreret logik hen imod biomarkørmålretning, under hensyntagen til administrationsvarighed og -regime.

I praksis sætter dette rammen for yderligere undersøgelser: Hvis vi tester effekten af D-vitamin på kræftincidens og især dødelighed, bør designet sikre, at deltagerne er inden for den specificerede 25(OH)D-korridor (mindst ≥40 ng/ml), sikkerheden overvåges inden for den etablerede UL, daglige regimer foretrækkes, og observationsperioden er tilstrækkelig. Ellers risikerer vi igen at måle ikke effekten af næringsstoffet, men effekten af en "underdoseret" intervention.

Hvad påstår anmeldelsen præcist?

Forfatteren gennemgik systematisk PRISMA/PICOS og indsamlede studier, der sammenlignede 25(OH)D-niveauer, D₃/calcifediol-indtag, soleksponering og kræftudfald (incidens, metastase, dødelighed). Som et resultat formulerer han adskillige "hårde" teser:

• Sammenhængen "jo højere 25(OH)D, desto lavere risiko" observeres for en hel række tumorer: kolorektal, mave, bryst og endometrium, urinblære, spiserør, galdeblære, æggestokke, bugspytkirtel, nyre, vulva, samt lymfomer (Hodgkins og non-Hodgkins). Dette er især stabilt for dødelighed (et klart endepunkt), lidt svagere - for incidens.
• Tærskelværdi: niveauer omkring 20 ng/ml er tilstrækkelige for knogler, men til forebyggelse af kræft kræves ≥40 ng/ml, og ofte 50-80 ng/ml. Under tærsklen er effekten simpelthen "ikke synlig".
• Hvorfor "mega-RCT'er" ofte er negative: De rekrutterer ofte deltagere uden D-mangel i starten, giver lave doser og/eller sjældent, følger ikke op i lange perioder og overvåger ikke, om deltageren har nået den terapeutiske zone på 25(OH)D. Dette design "garanterer", at der ikke vil være nogen forskel i slutningen.

Nu til de praktiske detaljer, der vedrører både klinikeren og læseren. Anmeldelsen indeholder tilstrækkelige detaljer til at "beregne" vejen til de ønskede niveauer, men forbeholdene omkring sikkerhed og individualisering er vigtige.

Tal og benchmarks fra arbejdet

• Målniveauer: minimum ≥40 ng/ml, optimalt 50-80 ng/ml for at reducere kræftrisiko og dødelighed.
• Vedligeholdelsesdoser (hvis der er lidt sol): for de fleste ikke-overvægtige personer - ≈5000-6000 IE D₃/dag, er den "sikre øvre grænse" for langvarig brug 10.000-15.000 IE/dag (ifølge forfatteren af anmeldelsen). Ved fedme kan behovet være 3-4 gange højere på grund af vitaminets fordeling i fedtvæv. Overvågning af 25(OH)D og calcium er obligatorisk.
• Solens bidrag: Med tilstrækkelig UVB-eksponering er de ønskede niveauer lettere at opretholde; nogle steder diskuterer forfatteren endda den økonomiske effekt af at øge befolkningens 25(OH)D (reduceret byrde af kroniske sygdomme).
• Calcium + D: dataene er blandede; i nogle kohorter, der fokuserer på opnået 25(OH)D hos kvinder, var risikoen for brystkræft lavere ved ≥60 ng/ml, hvorimod dosiscentrerede RCT'er "ikke viste nogen effekt".
• Toksicitet: sjælden; oftest forbundet med gentagne overdoser (titusindvis af IE/dag i lange perioder) eller fejl; forfatteren understreger sikkerheden af de angivne intervaller under laboratoriekontrol.

Hvor biologien fungerer

• D-vitamin virker ikke kun gennem genomiske mekanismer (VDR/calcitriol), men også gennem membran-, autokrine og parakrine signalveje, modulering af inflammation, immunrespons, DNA-reparation - alt, der er direkte relateret til kræftudvikling, progression og metastase.
• Inden for epidemiologi er det mest konsistente signal dødelighed (en hård målestok), mens sygelighed er følsom over for screening og adgang til lægehjælp, hvilket slører billedet.

Hvorfor undersøgelsens konklusioner lyder hårde - og hvor skal man finde balancen?

Forfatteren kritiserer direkte overførslen af farmaceutisk logik til næringsstoffer: "der findes ikke sådan noget som en ægte placebo" (ingen har aflyst sollys og håndkøbstilskud), og den korrekte måleenhed er ikke mg D₃ på etiketten, men den opnåede 25(OH)D. Derfor forslaget: enten RCT, men hvor deltagerne bringes til målniveauer, eller store økologiske/populationsstudier, hvor selve 25(OH)D-niveauerne analyseres, og ikke den "ordinerede dosis".

Det er vigtigt at huske, at dette er en systematisk gennemgang af én forfatter, uden sin egen metaanalytiske pulje af effekter, og dens holdning er strengere end de fleste kliniske anbefalinger, hvor målniveauerne normalt er 30-50 ng/ml og mere moderate doser. I praksis betyder dette personalisering og kontrol, og ikke "10.000 IE til alle akut".

Hvad betyder alt dette for læseren (og lægen)?

• Pointen ligger i målingerne: Hvis du diskuterer D-vitamin til langsigtet kræftforebyggelse, skal du fokusere på 25(OH)D-blodprøven og -trenden, ikke den "universelle dosis". Målet er mindst ≥40 ng/ml, men vejen til det mål er forskellig for alle.
• Sol + kost + kosttilskud: sikker UVB-eksponering, D₃-vitamin og, hvor det er relevant, berigede fødevarer er en kompatibel strategi. Høje doser kun under overvågning (calcium, kreatinin, 25(OH)D).
• Ikke "i stedet for", men "sammen": D-vitamin er ikke en kræftbekæmpende pille, men en af faktorerne i den multifaktorielle forebyggelse (screening, vægt, aktivitet, søvn, rygestop/overdreven alkoholindtagelse osv.). Gennemgangen argumenterer blot for, at niveauet af D har betydning og ikke bør undervurderes.

Begrænsninger og kontroverser

• Observationsdata kan være forstyrrende: lavt 25(OH)D-niveau eksisterer ofte samtidig med en stillesiddende livsstil, fedme og en "lavkvalitets"-kost – som alle i sig selv øger kræftrisikoen.
• Mega-RCT'er som VITAL har ganske vist ingen fordel i primær kræftforebyggelse, omend med de beskrevne designfejl; disse resultater kan ikke ignoreres. Evidensbalancen skifter til fordel for dødelighed og sekundære udfald.
• Doser "højere end normalt" og målniveauer på 50-80 ng/ml er gennemgangens holdning, mere aggressive end en række samfunds; det er risikabelt at bruge det uden kontrol.

Oversigt

Anmeldelsen vender højlydt debatten tilbage til 25(OH)D-niveauer som et terapeutisk mål. Hvis påstandene bekræftes i korrekt designede studier (der når ≥40 ng/ml og har tilstrækkelig varighed), kan D-vitamin få en mere betydelig plads i kræftforebyggelse og reduktion af kræftdødelighed – som et billigt og skalerbart folkesundhedsværktøj. Indtil da er den rationelle formel mål, personliggør, overvåg.

Kilde: Wimalawansa SJ Vitamin D's indvirkning på kræftincidens og dødelighed: En systematisk gennemgang. Nutrients 17(14):2333, 16. juli 2025. Åben adgang. https://doi.org/10.3390/nu17142333