Spondylolistese og rygsmerter

Spondylolistese er en subluksation af lændehvirvlerne, der typisk forekommer hos unge.

Det forekommer ofte i nærvær af en medfødt intraartikulær defekt (spondylolyse).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til spondylolistese

Spondylolistese er normalt fikseret. Det forekommer normalt i segmenterne L3-L4, L4-L5, L5-S1. Det kan være en konsekvens af alvorligt traume, såsom opbremsning ved høj hastighed. Patienter med spondylolistese på grund af alvorligt traume kan have rygmarvskompression eller andre neurologiske defekter, men dette er sjældent. Spondylolistese forekommer normalt hos unge atleter eller dem, der har hyppige mindre skader. Det er forårsaget af nedsat styrke i ryghvirvlerne på grund af tilstedeværelsen af en medfødt intraartikulær defekt. Dette defekte område brækker let, og adskillelse af fragmenterne fører til subluksation. Spondylolistese kan også forekomme med minimalt traume hos patienter over 60 år med slidgigt.

Spondylolistese er opdelt i grader i henhold til graden af subluksation af de tilstødende hvirvellegemer.

Grad I svarer til en forskydning på 0 til 25%; grad II fra 25 til 50%, grad III fra 50 til 75%, grad IV fra 75 til 100%. Grad I og II spondylolistese, især hos unge mennesker, kan kun forårsage minimal smerte. Spondylolistese kan være en indikator for senere spinalkanalstenose. Spondylolistese diagnosticeres ved røntgenundersøgelse.

Typisk forskydes den øvre ryghvirvel fremad i forhold til ryghvirvelens nedenunder, hvilket forårsager forsnævring af rygmarvskanalen og rygsmerter. I nogle tilfælde glider den øvre ryghvirvel bagud, hvilket indsnævrer åbningerne mellem ryghvirvlerne.

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på spondylolistese

En patient med spondylolistese klager over rygsmerter ved træk, vrid og bøje lændehvirvelsøjlen. Patienterne kan klage over "låsning i ryggen", radikulære smerter i underekstremiteterne og oplever ofte pseudo-claudicatio intermittens ved gang. I sjældne tilfælde er vertebralforskydningen så alvorlig, at der udvikles myelopati eller cauda equina syndrom.

Patienter med spondylolistese klager over rygsmerter ved bevægelse af lændehvirvelsøjlen. At bevæge sig fra siddende til stående stilling forårsager ofte smerter. Mange patienter med spondylolistese oplever radikulære symptomer, som manifesterer sig ved fysisk undersøgelse ved svaghed og føleforstyrrelser i det berørte dermatom. Ofte er mere end ét dermatom berørt. Lejlighedsvis oplever patienter med spondylolistese kompression af lændehvirvelsøjlens nerverødder og cauda equina, hvilket fører til myelopati og cauda equina syndrom. Patienter med lumbal myelopati eller cauda equina syndrom har varierende grader af svaghed i underekstremiteterne og symptomer på blære- og tarmdysfunktion, hvilket er neurokirurgiske nødsituationer, der kræver passende behandling.

Diagnose af spondylolistese

Normalt er røntgenbilleder uden kontrastmiddel tilstrækkelige til at stille diagnosen spondylolistese. Det laterale billede viser forskydningen af den ene ryghvirvel i forhold til den anden. Lumbal MR giver klinikeren den bedste information om lændehvirvelsøjlen. MR er yderst pålidelig og hjælper med at identificere patologi, der kan sætte patienten i risiko for lumbal myelopati, såsom trifoliata ved medfødt stenose. Hos patienter, for hvem MR er kontraindiceret (tilstedeværelse af pacemakere), er CT eller myelografi berettiget. Radionuklid knoglescanning og røntgenbilleder uden kontrastmiddel er indiceret, hvis der er mistanke om frakturer eller anden knoglepatologi, såsom metastatisk sygdom.

Disse tests giver klinikeren nyttige oplysninger om neuroanatomien, og elektromyografi og nerveledningshastighedsundersøgelser giver neurofysiologiske oplysninger, der kan fastslå den aktuelle status for hver nerverod og lumbal plexus. Laboratorietests (fuldstændig blodtælling, ESR, blodkemi) bør udføres, hvis diagnosen spondylolistese er i tvivl.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikationer og diagnostiske fejl

Manglende nøjagtig diagnosticering af spondylolistese kan udsætte patienten for risikoen for at udvikle myelopati, som, hvis den ikke behandles, kan udvikle sig til paraparese eller paraplegi. Elektromyografi hjælper med at differentiere plexopati fra radikulopati og identificere en samtidig indfangningsneuropati, der kan forstyrre diagnosen.

Spondylolistese bør overvejes hos enhver patient, der klager over ryg- eller radikulære smerter eller symptomer på pseudo-claudicatio intermittens. Patienter med symptomer på myelopati bør have foretaget en MR-scanning som en nødsituation. Fysioterapi hjælper med at forhindre tilbagevendende smerteepisoder, men kirurgisk stabilisering af de berørte segmenter kan være nødvendig på lang sigt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Differentialdiagnose

Spondylolistese er en radiografisk diagnose, der bekræftes af en kombination af anamnese, fysisk undersøgelse, radiografi og MR-scanning. Smertesyndromer, der kan efterligne spondylolistese, omfatter lumbal radikulopati, forstrækning af lænden, lumbal bursit, lumbal fibromyositis, inflammatorisk arthritis og lidelser i lændehvirvelsøjlen, rødderne, plexuserne og nerverne. Lumbal MR-scanning bør udføres på alle patienter, der mistænkes for at have spondylolistese. Laboratorietest bør omfatte fuldstændig blodtælling, erytrocytsedimentationshastighed, antinukleære antistoffer, HLA B-27-antigen og serumkemisk panel, hvis diagnosen spondylolistese er i tvivl, for at udelukke andre årsager til smerte.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling af spondylolistese

Ved behandling af spondylolistese er en multimodal tilgang mest effektiv. Fysioterapi, herunder fleksionsøvelser, varmebehandlinger og dybdeafslappende massage i kombination med NSAID'er og muskelafslappende midler (tizanidin), er den mest foretrukne initiale behandling. I tilfælde af vedvarende smerter er epiduralblokader indiceret. Caudale eller lumbale epiduralblokader med lokalbedøvelse eller steroider har vist sig at være yderst effektive til behandling af sekundære smerter ved spondylolistese. Ved behandling af underliggende søvnforstyrrelser og depression er tricykliske antidepressiva såsom amitriptylin mest effektive og kan startes med 25 mg om natten.