Leverkoma.

Hepatisk koma er den mest alvorlige tilstand, der diagnosticeres ved hepatisk encefalopati (HE). HE forstås som hele spektret af neuropsykiatriske lidelser, der udvikler sig ved hepatocellulær insufficiens eller portosystemisk shunting af blod.

Hvordan udvikler hepatisk koma sig?

I patogenesen af encefalopati og hepatisk koma skelnes der mellem to hovedmekanismer: effekten af endogene neurotoksiner og aminosyreubalance, hvilket fører til udvikling af ødem og funktionelle forstyrrelser i astroglia. Blandt neurotoksinerne er ammoniak af stor betydning, da det dannes, når syntesen af urinstof og glutamin i leveren falder, samt under portosystemisk shunting af blod. Ikke-ioniseret ammoniak trænger ind i hjernen via BBB, hæmmer syntesen af ATP og stimulerer transporten af aromatiske aminosyrer. Disse ændringer fører til en øget affinitet af postsynaptiske 5-HT1-serotoninreceptorer.

Aminosyreubalance er karakteriseret ved en stigning i blodets indhold af aromatiske aminosyrer (phenylalanin, tyrosin) og et fald i niveauet af aminosyrer med en forgrenet sidekæde (valin, leucin, isoleucin). Indtrængningen af aromatiske aminosyrer i hjernen forårsager dannelsen af falske transmittere, der strukturelt ligner noradrenalin og dopamin (beta-phenylethanolamin og octopamin).

Symptomer på leverkoma

Kliniske tegn på hepatisk koma er manglende bevidsthed og reaktioner på lydsignaler, smertestimuli samt manglende pupilrespons på lys.

Behandling af leverkoma

Ikke-medicinsk behandling

Patienter med leversvigt anbefales at følge en diæt med proteinbegrænsning på 0,6 g/kg pr. dag for at reducere ammoniakdannelse og sikre tilstrækkelig energiværdi [130-150 kcal/(kg x dag)]. Overholdelse af medicinske anbefalinger fører til et fald i intensiteten af kataboliske processer og dermed til et fald i sværhedsgraden af hyperammonæmi.

I mangel af kontraindikationer for enteral ernæring (fravær af gastrointestinal blødning og grad IV øsofageale varicer) anvendes sondeadministration af blandinger (Hepatic Aid, Stressstein, Travasorb Hepatic og nogle andre).

Parenteral ernæring bør omfatte opløsninger indeholdende forgrenede aminosyrer (f.eks. aminosteryl-H-hepa, aminoplasmal-hepa, hepasol A).

Lægemiddelbehandling af hepatisk koma

Grundlaget for behandling af hepatisk koma er implementeringen af et generelt sæt terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at opretholde kroppens vitale funktioner, og indtagelse af medicin, der reducerer dannelsen af ammoniak, forbedrer dens neutralisering og binding.

Laktulose er det mest kendte og udbredte lægemiddel, der hjælper med at reducere dannelsen af ammoniak i tyktarmen (se instruktioner under behandling af hepatisk encefalopati). Hvis det er umuligt at administrere lægemidlet oralt, ordineres laktulose-lavementer 1-2 gange dagligt (doserne til lavementer og oral administration er de samme). En del laktulosesirup tilsættes til tre dele vand.

Bredspektrede antibakterielle lægemidler i standard terapeutiske doser ordineres for at reducere dannelsen af toksiner, herunder ammoniak, i tyktarmen.

Ornithin aspartat (OA) (hepa-merz) og ornithin-α-ketoglutarat (ornithin-α-KG) forbedrer afgiftningen af ammoniak i leveren. Hepa-merz ordineres i en dosis på 2-6 g/dag intramuskulært eller 2-10 g/dag intravenøst via jetstrøm eller 10-50 g/dag intravenøst via drop (lægemidlet er fortyndet i 500 ml infusionsopløsning, den maksimale infusionshastighed er 5 g/t).

Natriumbenzoat binder ammoniak i blodet for at danne hippursyre og aktiverer omdannelsen af glutamat til benzoat i perivenøse hepatocytter. Det ordineres oralt i en dosis på 250 mg/kg pr. dag, til voksne 2-5 g/dag fordelt på 3-6 doser. Natriumphenylacetat, som også har evnen til at binde ammoniak, anvendes ofte yderligere i en dosis på 250 mg/kg pr. dag fordelt på 3-6 doser, den maksimale dosis af lægemidlet er 100 ml.

Flumazenil reducerer hæmmende processer i centralnervesystemet. Ved hepatisk koma administreres lægemidlet intravenøst via en jetstrøm i en dosis på 0,2-0,3 mg, derefter via drop med 5 mg/time, efterfulgt af en overgang til oral administration med en dosis på 50 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]