Nodulær periarteritis

En sjælden patologi - periarteritis nodosa - er ledsaget af læsioner af mellemstore og små kaliber arterielle kar. I de vaskulære vægge forekommer processer med bindevævsdesorganisering, inflammatorisk infiltration og sklerotiske ændringer, hvilket resulterer i tydeligt markerede aneurismer.[1]

Andre navne for sygdommen: polyarteritis , nekrotiserende arteritis, panarteritis.

Epidemiologi

Periarteritis nodosa er en systemisk patologi, nekrotiserende vaskulitis, beskadiger de mellemstore og små arterielle kar af den muskulære type. Oftest spredes sygdommen til hud, nyrer, muskler, led, perifert nervesystem, fordøjelseskanalen og andre organer, sjældnere lungerne. Patologi manifesterer sig normalt i begyndelsen med generelle symptomer (feber, generel forringelse af velvære), derefter slutter mere specifikke tegn sig.

De mest almindelige metoder til diagnosticering af sygdommen er biopsi og arteriografi.

De mest acceptable lægemidler til behandling er glukokortikoider og immunsuppressiva.

Hyppigheden af påvisning af periarteritis nodosa er fra to til tredive tilfælde pr. 1 million patienter.

Gennemsnitsalderen for patienterne er 45-60 år. Mænd er oftere syge (6:1). Hos kvinder opstår sygdommen oftere i henhold til den astmatiske type, med udvikling af bronkial astma og hypereosinofili.

Cirka 20 % af patienter diagnosticeret med periarteritis nodosa har hepatitis (B eller C).[2], [3]

Årsager periarteritis nodosa

Forskere har endnu ikke fundet en klar årsag til udviklingen af periarteritis nodosa. Imidlertid skelnes de følgende hovedudløsere af sygdommen:

• reaktion på medicin;
• vedvarende virusinfektion (hepatitis B).

Eksperter har udarbejdet en ret imponerende liste over lægemidler involveret i udviklingen af periarteritis nodosa. Blandt disse lægemidler:

• beta-lactam antibiotika;
• makrolidpræparater;
• sulfa lægemidler;
• quinoloner;
• antivirale midler;
• sera og vacciner;
• selektive serotoningenoptagelseshæmmere (fluoxetin);
• antikonvulsiva (phenytoin);
• Levodopa og Carbidopa;
• thiazider og loop-diuretika;
• Hydralazin, Propylthiouracil, Minocyclin osv.

Hver tredje eller fjerde patient med periarteritis nodosa havde hepatitis B overfladeantigen (HBsAg) eller immunkomplekser med sig. Andre hepatitis B-antigener (HBeAg) og antistoffer mod HBcAg-antigenet dannet under viral replikation blev også bestemt. Det er bemærkelsesværdigt, at forekomsten af periarteritis nodosa i Frankrig er faldet betydeligt i løbet af de seneste årtier, takket være den udbredte vaccination mod hepatitis B.

Også cirka hver tiende patient har hepatitis C-virus, men videnskabsmænd har endnu ikke bevist forviklingerne i forholdet. Andre virale infektioner er også "under mistanke": human immundefektvirus, cytomegalovirus, røde hunde og Epstein-Barr virus, type I T-lymfotropisk virus, parvovirus B-19 osv.

Der er alle forudsætninger for at foreslå involvering af vaccination mod hepatitis B og influenza i udviklingen af periarteritis nodosa.

En yderligere foreslået faktor er genetisk disposition, som også kræver evidens og yderligere undersøgelse.[4]

Risikofaktorer

Periarteritis nodosa er en lidet undersøgt sygdom, men selv nu betragter eksperter den som polyetiologisk, da mange årsager og faktorer kan være involveret i dens udvikling. Ofte findes en sammenhæng med fokale infektioner: streptokok, stafylokokker, mykobakterier, svampe, virale osv. Menneskets overfølsomhed over for visse medikamenter, for eksempel over for antibiotika og sulfonamider, spiller en væsentlig rolle. Men i mange tilfælde, selv med en grundig diagnose, kan den ætiologiske faktor ikke identificeres.

Her er nogle af de risikofaktorer, læger er opmærksomme på i dag:

• alderskategori over 45 år, samt børn fra 0 til 7 år (genetisk faktor);
• pludselige ændringer i temperatur, hypotermi;
• overdreven eksponering for ultraviolet stråling, misbrug af solskoldning;
• overdreven fysisk og mental overbelastning;
• eventuelle skadelige virkninger, herunder traumer eller kirurgi;
• hepatitis og andre leversygdomme;
• metaboliske lidelser, diabetes mellitus;
• forhøjet blodtryk;
• administration af vacciner og persistens af HbsAg i blodserum.

Patogenese

Patogenesen af forekomsten af periarteritis nodosa består i dannelsen af en hyperallergisk reaktion af kroppen på påvirkningen af ætiologiske faktorer, i udviklingen af en autoimmun reaktion af antigen-antistof-typen (især til væggene i blodkarrene), i dannelsen af immunkomplekser.

Da endotelceller er udstyret med receptorer for IgG Fc-fragmentet med den første komplementfraktion Clq, lettes mekanismerne for interaktion mellem immunkomplekser og karvægge. Der er en aflejring af immunkomplekser i de vaskulære vægge, hvilket medfører udvikling af en immun inflammatorisk proces.

De dannede immunkomplekser stimulerer komplement, hvilket fører til skader på væggene og dannelsen af kemotaktiske komponenter, der tiltrækker neutrofiler til det beskadigede område.[5]

Neutrofiler udfører en fagocytisk funktion i forhold til immunkomplekser, men samtidig frigives lysosomale proteolytiske enzymer, der beskadiger væggene i blodkarrene. Derudover "klæber" neutrofiler til endotelet og frigiver i nærvær af komplement aktive iltradikaler, der fremkalder vaskulær skade. Samtidig forstærkes den endoteliale frigivelse af faktorer, der fremmer øget blodkoagulering og dannelsen af blodpropper i de berørte kar.

Symptomer periarteritis nodosa

Periarteritis nodosa viser sig at være almindelige uspecifikke manifestationer: en person har en konstant forhøjet temperatur, han taber sig gradvist, smerter i muskler og led er forstyrrende.

En stigning i temperaturen i form af vedvarende feber er karakteristisk for 98-100% af tilfældene: temperaturkurven er af den forkerte type, der er ingen respons på antibiotikabehandling, men kortikosteroidbehandling er effektiv. Temperaturen kan efterfølgende normaliseres på baggrund af udviklingen af flere organpatologi.

Afmagringen af patienter er patognomisk. Hos nogle patienter er vægten reduceret med 35-40 kg i løbet af få måneder. Samtidig overstiger graden af tyndhed den i onkopatologier.

Smerter i muskler og led er især karakteristisk for den indledende fase af nodulær periarteritis. Ømhed rammer især ofte store led og lægmuskler.[6]

Flere organpatologier er opdelt i flere typer, som bestemmer symptomerne på sygdommen:

• Med skader på nyrekarrene (og dette forekommer hos de fleste patienter), er der en stigning i blodtrykket. Hypertension er vedvarende, vedvarende, hvilket forårsager en alvorlig grad af retinopati. Tab af synsfunktion er muligt. Urinalyse afslører proteinuri (op til 3 g/dag), mikro- eller makrohæmaturi. I nogle tilfælde udvider karret sig af aneurismet, og det danner en perirenal blødning. Nyresvigt udvikler sig i løbet af de første tre år af sygdommen.
• Hvis karrene i bughulen er beskadiget, vises symptomerne allerede på et tidligt stadium af periarteritis nodosa. De vigtigste symptomer er diffuse abdominale smerter, vedvarende og progressive. Dyspeptiske lidelser er noteret: diarré blandet med blod op til ti gange om dagen, afmagring, anfald af kvalme og opkastning. Hvis der opstår ulcerøs perforation, udvikles tegn på akut peritonitis. Der er risiko for gastrointestinal blødning.
• Med nederlaget for koronarkarrene er smerte i hjertet ikke typisk. Der er hjerteanfald, for det meste lille-fokal karakter. Fænomenerne kardiosklerose er hurtigt stigende, hvilket medfører forekomsten af arytmier, tegn på hjerteinsufficiens.
• Når luftvejene påvirkes, findes bronkospasme, hypereosinofili og eosinofile infiltrater i lungerne. Dannelsen af vaskulær betændelse i lungerne er karakteristisk: Sygdommen er ledsaget af hoste, sparsom sputumudledning, sjældnere - hæmoptyse, forværret af symptomer på utilstrækkelig åndedrætsfunktion. På røntgenbilledet visualiseres et kraftigt forstærket vaskulært mønster i form af en kongestiv lunge, infiltration af lungevævet (hovedsageligt i basalregionen).
• Når det perifere nervesystem er involveret i processen, noteres asymmetrisk poly og mononeuritis. Patienten er bekymret for svær smerte, følelsesløshed, nogle gange muskelsvaghed. Benene er mere almindeligt påvirkede, sjældnere armene. Nogle patienter udvikler polymyeloradiculoneuritis, parese af fødder og hænder. Ofte findes ejendommelige knuder langs stammerne af blodkar, sår og foci af nekrose af huden. Mulig nekrose af blødt væv og udvikling af gangrenøse komplikationer.

Første tegn

Det indledende kliniske billede af periarteritis nodosa viser sig som feber, meget træthed, øget nattesved, appetitløshed og afmagring, muskelsvaghed (især mærkes i lemmerne). Mange patienter udvikler muskelsmerter, ledsaget af fokal iskæmisk myositis og ledsmerter. De berørte muskler mister deres styrke, udviklingen af inflammatoriske processer i leddene er mulig.[7]

Sværhedsgraden af de første tegn er forskellig, hvilket i højere grad afhænger af, hvilket organ eller organsystem der er påvirket:

• nederlag af det perifere nervesystem manifesteres af motoriske og sensoriske lidelser i ulnar, median og peroneal nerver, det er også muligt at udvikle distal symmetrisk polyneuropati;
• centralnervesystemet reagerer på patologien med hovedpine, slagtilfælde (iskæmisk og hæmoragisk) er mindre almindelige på baggrund af højt blodtryk;
• nyreskade manifesteres af arteriel hypertension, et fald i den daglige mængde urin, uræmi, generelle ændringer i urinsediment, forekomsten af blod og protein i urinen i fravær af cellulære afstøbninger, rygsmerter og i alvorlige tilfælde tegn af nyresvigt;
• fordøjelseskanalen gør sig selv mærket med smerter i leveren og maven, kvalme, opkastning, diarré, symptomer på malabsorption, tarmperforation og peritonitis;
• fra siden af hjertet kan der ikke være nogen patologiske tegn, eller der opstår symptomer på hjertesvigt;
• på huden er der en livedo reticularis, rødme, smertefulde knuder, udslæt i form af vesikler eller vesikler, områder med nekrose og ulcerøse læsioner;
• kønsorganerne påvirkes af typen af orchitis, testiklerne bliver smertefulde.

Nyreskade ved nodulær periarteritis

Nyrerne er påvirket hos mere end 60 % af patienter med periarteritis nodosa. Desuden er læsionen i mere end 40 % af tilfældene en nyresvigt.

Sandsynligheden for at udvikle nyresygdomme afhænger af patientens køn og alderskategori, af tilstedeværelsen af patologier i skeletmuskulaturen, hjerteklapsystemet og det perifere nervesystem, af sygdommens forløb og fase. Tilstedeværelsen af viralt hepatitis-antigen og kardiovaskulære værdier.

Udviklingshastigheden af nefropati er direkte bestemt af niveauet af C-reaktivt protein og reumatoid faktor i blodet.

Nyrelidelser i periarteritis nodosa skyldes stenose og forekomsten af mikroaneurismer i nyrekarrene. Graden af patologiske ændringer korrelerer med sværhedsgraden af forstyrrelser i nervesystemet. Det skal forstås, at nyreskade dramatisk reducerer patienternes overlevelseschancer. Imidlertid er dette spørgsmål om indflydelsen af visse forstyrrelser i nyrefunktionen på forløbet af periarteritis nodosa ikke blevet undersøgt nok.

Den inflammatoriske proces strækker sig normalt til interlobare arterielle kar og sjældnere til arterioler. Formentlig er glomerulonephritis ukarakteristisk for periarteritis nodosa og forekommer hovedsageligt på baggrund af mikroskopisk angiitis.

Den hurtige forværring af nyresvigt skyldes talrige hjerteanfald i nyrerne.[8]

Hjertefejl

Billedet af det kardiovaskulære apparats nederlag noteres i hvert andet tilfælde ud af ti. Patologi manifesteres af hypertrofiske ændringer i venstre ventrikel, øget hjertefrekvens og hjertearytmier. Betændelse i koronarkarrene i periarteritis nodosa kan provokere fremkomsten af angina pectoris og udviklingen af myokardieinfarkt.

I makropræparater findes der i mere end 10% af tilfældene nodulære fortykkelser af typen rosenkrans, fra et par millimeter til et par centimeter i diameter (op til 5,5 cm i tilfælde af skade på store karstammer). Udsnittet viser en aneurisme, ofte med trombotisk fyldning. Den endelige diagnostiske rolle spilles af histologi. Et typisk træk ved periarteritis nodosa er en polymorf vaskulær læsion. Der er en kombination af forskellige typer bindevævsdesorganisering:[9]

• mucoid hævelse, fibrinoid ændringer med yderligere sklerose;
• indsnævring af det vaskulære lumen (op til obliteration), dannelse af blodpropper, aneurismer, i alvorlige tilfælde - brud på blodkar.

Vaskulære ændringer bliver en udløser i udviklingen af nekrose, atrofiske og sklerotiske processer, blødninger. Nogle patienter har flebitis.

I hjertet findes atrofi af epicardiets fedtlag, brun myokardiedystrofi og ved hypertension findes venstre ventrikelhypertrofi. Med koronare læsioner udvikles fokal myokardienekrose, dystrofi og atrofi af muskelfibre. Myokardieinfarkter er relativt sjældne - primært på grund af dannelsen af kollateral blodgennemstrømning. Trombovaskulitis findes i de koronare arterielle stammer.[10]

Hudmanifestationer af periarteritis nodosa

Hudtegn på sygdommen observeres hos hver anden patient med periarteritis nodosa. Ofte bliver udseendet af udslæt det første eller et af de første tegn på en krænkelse. Typiske symptomer er:

• vesikulært og bulløst udslæt;
• vaskulær papulo-petechial purpura;
• nogle gange - udseendet af subkutane nodulære elementer.

Generelt er hudmanifestationerne af periarteritis nodosa heterogene og varierede. Generelle tegn kan være:

• arten af udslæt er inflammatorisk;
• udslæt er symmetrisk;
• der er en tendens til hævelse, nekrotiske forandringer og blødninger;
• i den indledende fase er udslættet lokaliseret i regionen af de nedre ekstremiteter;
• evolutionær polymorfi bemærkes;
• der er en forbindelse med allerede eksisterende infektioner, medicin, temperaturændringer, allergiske processer, autoimmune patologier, nedsat venøs cirkulation.

Hudlæsioner varierer i variation, lige fra makuler, knuder og purpura til nekrose, sår og erosioner.

Nodulær periarteritis hos børn

Juvenil polyarteritis er en form for polyarteritis nodosa, der overvejende findes hos pædiatriske patienter. Denne variant af sygdomsforløbet er kendetegnet ved en hyperergisk komponent, de fleste af de perifere kar er beskadiget, der er en betydelig risiko for at udvikle tromboangiitis-komplikationer i form af tørvævsnekrose, gangrenøse processer. Viscerale lidelser er relativt svage og påvirker ikke udfaldet af patologien, men der er en tendens til et langt forløb med periodiske tilbagefald.

Den klassiske form for juvenil polyarteritis har et alvorligt forløb: nyreskade, forhøjet blodtryk, abdominal iskæmi, cerebrale vaskulære kriser, betændelse i koronarkarrene, pulmonal vaskulitis og talrige mononeuritis.

Blandt årsagerne til sygdommen betragtes hovedsageligt allergiske og smitsomme faktorer. Den klassiske form for periarteritis nodosa er forbundet med virusinfektion med hepatitis B. Ofte noteres sygdommens begyndelse sammen med akutte luftvejsvirusinfektioner, mellemørebetændelse og tonsillitis, noget sjældnere ved introduktion af vacciner eller lægemiddelbehandling. En genetisk disposition er heller ikke udelukket: ofte findes reumatologiske, allergiske eller vaskulære patologier i de direkte slægtninge til et sygt barn.

Forekomsten af periarteritis nodosa i barndommen er ukendt: sygdommen diagnosticeres meget sjældent.

Patogenese skyldes ofte immunkomplekse processer med en stigning i komplementaktivitet og leukocytakkumulering i området for fiksering af immunkomplekser. En inflammatorisk reaktion opstår i væggene i arterielle stammer af lille kaliber og mellem kaliber. Som et resultat udvikles proliferativ-destruktiv vaskulitis, det vaskulære leje deformeres, blodcirkulationen hæmmes, blodets rheologiske og koagulationsegenskaber forstyrres, trombose og vævsiskæmi noteres. Gradvist dannes vægfibrose, aneurismer med en diametral størrelse på op til 10 mm dannes.

Niveauer

Periarteritis nodosa kan finde sted i de akutte, subakutte og kroniske tilbagevendende stadier.

• Det akutte stadium er karakteriseret ved en kort indledende periode med intens generalisering af vaskulære læsioner. Sygdommens forløb er alvorligt fra det øjeblik den begynder. Patienten har en høj temperatur af typen remitterende feber, voldsom svedtendens, stærke ledsmerter, myalgi, mavesmerter. Med nederlaget for den perifere cirkulation opstår en hurtig dannelse af brede foci af hudnekrose, og en distal gangrenøs proces udvikler sig. Med skade på indre organer noteres intense vaskulære-cerebrale kriser, myokardieinfarkt, polyneuritis og intestinal nekrose. Den akutte periode kan spores i 2-3 måneder eller mere, op til et år.
• Det subakutte stadie begynder gradvist, hovedsageligt hos patienter med overvejende lokalisering af den patologiske proces i området af de indre organer. I flere måneder har patienterne subfebril temperatur, eller temperaturen stiger periodisk til høje hastigheder. Der er progressiv afmagring, led- og hovedpine. Efterfølgende er der en akut udvikling af en cerebrovaskulær krise, eller abdominalt syndrom eller polyneuritis. Patologien forbliver aktiv i op til tre år.
• Det kroniske stadie kan observeres i både akutte og subakutte sygdomsprocesser. Patienter begynder skiftevis perioder med forværring og forsvinden af symptomer. I løbet af de første par år forekommer tilbagefald hvert halve år, derefter kan remissionerne blive længere.

Akut nodulær periarteritis

Den akutte fase af periarteritis nodosa forløber normalt alvorligt, da visse vitale organer er påvirket. Ud over kliniske manifestationer er vurderingen af sygdomsaktivitet også påvirket af indikatorer for laboratorieændringer, selvom de ikke er specifikke nok. Der kan være en øget ESR, eosinofili, leukocytose, en stigning i gammaglobuliner og mængden af CEC, et fald i niveauet af komplement.

Periarteritis nodosa er karakteriseret ved enten et fulminant forløb eller periodiske akutte faser på baggrund af konstant progression af patologien. Et dødeligt udfald kan forekomme næsten når som helst med udvikling af nyre- eller kardiovaskulært svigt, beskadigelse af fordøjelseskanalen (perforeret tarminfarkt er især livstruende). Lidelsen i nyrerne, hjertet og centralnervesystemet forværres ofte af vedvarende arteriel hypertension, som fører til alvorlige senkomplikationer, som også kan forårsage patientens død. I mangel af behandling anslås den femårige overlevelsesrate til omkring 13 %.[11]

Komplikationer og konsekvenser

Sværhedsgraden af patientens tilstand og sandsynligheden for komplikationer skyldes en konstant stigning i blodtrykket, op til 220/110-240/170 mm Hg. Kunst.

Det aktive stadium af sygdommen ender ofte med cerebrale kredsløbsforstyrrelser. Progressionen af patologien fører til, at hypertension bliver ondartet, cerebralt ødem opstår, hos nogle patienter udvikler kronisk nyresvigt, hjerneblødning og nyrebrud.

Ofte dannes et nyresyndrom, iskæmi i det juxtaglomerulære nyreapparat udvikler sig, og mekanismen af renin-angiotensin-aldosteron-systemet forstyrres.

På fordøjelseskanalens side bemærkes udviklingen af lokale og diffuse sår, foci af nekrose og intestinal koldbrand, betændelse i tillægget. Patienter har et intenst mavesmerter syndrom, tarmblødning kan udvikle sig, tegn på peritoneal irritation vises. Intestinale inflammatoriske lidelser har ikke histologiske tegn på colitis ulcerosa. Der kan være indre blødninger, pancreatitis med pancreonekrose, infarkt i milten og leveren.

Skader på nervesystemet kan kompliceres af udviklingen af en cerebral vaskulær krise, som viser sig brat med hovedpine og opkastning. Derefter mister patienten bevidstheden, kloniske og toniske kramper, pludselig hypertension noteres. Efter et anfald opstår der ofte læsioner i hjernen, som er ledsaget af bliklammelse, diplopi, nystagmus, ansigtsasymmetri og synsnedsættelse.

Generelt er periarteritis nodosa en livstruende patologi og kræver den tidligst mulige diagnose og aggressiv permanent behandling. Kun under sådanne forhold er det muligt at opnå stabil remission og undgå udviklingen af alvorlige farlige konsekvenser.

Udfald af nodulær periarteritis

Mere end 70 % af patienter med periarteritis nodosa har en stigning i blodtrykket og udvikling af tegn på progressiv nyresvigt inden for de første 60 dage fra sygdommens opståen. Skader på nervesystemet er mulig, med bevarelse af følsomhed, men begrænsning af motorisk aktivitet.

Karene i bughulen kan blive betændt, hvilket resulterer i alvorlige mavesmerter. Farlige komplikationer bliver ofte sår i maven og tarmene, galdeblærenekrose, perforation og peritonitis.

Koronarkar påvirkes mindre hyppigt, men følgende udfald er også muligt: patienter udvikler myokardieinfarkt. Når blodkarrene er beskadiget, opstår der slagtilfælde.

I mangel af behandling dør næsten alle patienter i løbet af de første par år fra patologiens begyndelse. De mest almindelige problemer, der fører til døden: omfattende arteritis, infektionsprocesser, hjerteanfald, slagtilfælde.

Diagnosticering periarteritis nodosa

Diagnostiske foranstaltninger begynder med indsamling af klager fra patienten. Særlig opmærksomhed henledes på tilstedeværelsen af udslæt, dannelsen af nekrotiske foci og ulcerøse hudlæsioner, smerter i udslætsområdet, i leddene, kroppen, lemmerne, musklerne samt generel svaghed.

En ekstern undersøgelse af hud og led er obligatorisk, placeringen af udslætene og ømhedszonen vurderes. Læsioner palperes omhyggeligt.

For at vurdere niveauet af sygdomsaktivitet udføres laboratorietests:

• generel klinisk detaljeret blodprøve;
• generel terapeutisk biokemisk blodprøve;
• vurdering af niveauet af serumimmunoglobuliner i blodet;
• undersøgelse af niveauet af komplement med dets fraktioner i blodet;
• vurdering af koncentrationen af C-reaktivt protein i blodplasma;
• bestemmelse af reumatoid faktor;
• generel undersøgelse af urinvæsken.

Ved periarteritis nodosa findes hæmaturi, cylindruri og proteinuri i urinen. En blodprøve afslører neutrofil leukocytose, anæmi og trombocytose. Det biokemiske billede er repræsenteret af en stigning i fraktionerne af γ og α2-globuliner, fibrin, sialinsyrer, seromucoid, C-reaktivt protein.

Instrumentel diagnostik udføres for at afklare diagnosen. Især udføres en muskuloskeletal biopsi: I biomaterialet taget fra underbenet eller forreste bugvæg findes inflammatoriske infiltrater og nekrosezoner i karvæggene.

Periarteritis nodosa er ofte ledsaget af aneurysmale vaskulære forandringer, der er synlige under undersøgelse af fundus.

Doppler-ultralyd af nyrekarrene hjælper med at bestemme deres stenose. Almindelig røntgen af brystet visualiserer en stigning i lungernes mønster og en krænkelse af dens konfiguration. Et elektrokardiogram og ultralydsundersøgelse af hjertet kan påvise kardiopati.

Et mikropræparat, der kan bruges til undersøgelse, er den mesenteriske arterie i det eksudative eller proliferative stadium af arteritis, subkutant væv, sural nerve og muskler. Lever- og nyreprøver kan give et falsk negativt resultat på grund af prøvetagningsfejl. Derudover kan en sådan biopsi forårsage blødning fra udiagnosticerede mikroaneurismer.

Et makropræparat i form af udskåret patologisk ændret væv fikseres i en opløsning af ethanol, klorhexidin, formalin til yderligere histologisk undersøgelse.

En biopsi af væv, der ikke er påvirket af patologi, er upraktisk, da periarteritis nodosa har en fokal karakter. Derfor tages væv til biopsi, hvis læsion bekræftes af en klinisk undersøgelse.

Hvis det kliniske billede er minimalt eller fraværende, kan elektromyografi og vurdering af nerveledningsprocedurer identificere området for den foreslåede biopsi. I tilfælde af skade på huden er det at foretrække at fjerne biomateriale fra dybe lag eller PZhK, undtagen overfladelagene (viser fejlagtige indikatorer). Testikelbiopsi er også ofte uhensigtsmæssig.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen af nodulær periarteritis er baseret på anamnesedata, på de karakteristiske symptomer, på resultaterne af laboratoriediagnostik. Det er værd at bemærke, at ændringer i laboratorieparametre er uspecifikke, da de hovedsageligt afspejler stadiet af patologisk aktivitet. I betragtning af dette skelner eksperter mellem følgende diagnostiske kriterier for sygdommen:

• Smerter i musklerne (især i underekstremiteterne), generel svaghed. Diffus myalgi, der ikke påvirker området af lænden og skuldrene.
• Smerter i testiklerne, ikke relateret til infektionsprocesser eller traumatiske skader.
• Ujævn cyanose på huden af lemmer og krop, som livedo reticularis.
• Vægttab på mere end 4 kg, som ikke er forbundet med diæter og andre kostændringer.
• Polyneuropati eller mononeuritis med alle neurologiske tegn.
• En stigning i diastolisk blodtryk over 90 mm Hg. Kunst.
• En stigning i blodurinstof (mere end 14,4 mmol/liter - 40 mg%) og kreatinin (mere end 133 μmol/liter - 1,5 mg%), som ikke er relateret til dehydrering eller urinvejsobstruktion.
• Tilstedeværelsen af HBsAg eller de tilsvarende antistoffer i blodet (viral hepatitis B).
• Vaskulære ændringer på arteriogrammet i form af aneurismer og okklusioner af viscerale arterielle kar, uden forbindelse med aterosklerotiske ændringer, fibromuskulære dysplastiske processer og andre ikke-inflammatoriske patologier.
• Påvisning af granulocytisk og mononukleær celleinfiltration af vaskulære vægge under morfologisk diagnostik af biomateriale taget fra arterielle kar af lille og mellem kaliber.

Bekræftelse af mindst tre kriterier gør det muligt at stille diagnosen periarteritis nodosa.

Klassifikation

Der er ingen generelt accepteret klassifikation af nodulær periarteritis. Specialister systematiserer normalt sygdommen i henhold til ætiologiske og patogenetiske tegn i henhold til histologiske træk, sværhedsgraden af forløbet og det kliniske billede. Langt de fleste praktiserende læger bruger en morfologisk klassifikation baseret på kliniske ændringer i væv, på dybden af lokalisering og kaliber af beskadigede kar.

Følgende kliniske typer af sygdommen er opdelt:

• Den klassiske variant (renal-visceral, renal-polyneuritisk) er karakteriseret ved skader på nyrerne, centralnervesystemet, det perifere nervesystem, hjertet og fordøjelseskanalen.
• Monoorgan-nodulær variant - en mild type patologi, manifesteret af visceropati.
• Den dermato-trombangiske variant er en langsomt fremadskridende form, som er ledsaget af en stigning i blodtrykket, udvikling af neuritis og nedsat perifer blodgennemstrømning på grund af forekomsten af knuder langs det vaskulære lumen.
• Pulmonal (astmatisk) variant - manifesteret af ændringer i lungerne, bronkial astma.

Ifølge den internationale klassifikation ICD-10 optager nodulær vaskulær inflammation klasse M30 med følgende fordeling:

• M30.1 - allergisk type med lungeskade.
• M30.2 - unge type.
• M30.3 - ændringer i slimvæv og nyrer (Kawasaki syndrom).
• M30.8 - øvrige betingelser.

I henhold til arten af forløbet af nodulær periarteritis er følgende former for patologi opdelt:

• Den fulminante form er en ondartet proces, hvor nyrerne påvirkes, der opstår trombose af tarmkarrene, nekrose af tarmslyngerne. Prognosen er især negativ, patienten dør inden for et år fra sygdommens opståen.
• Den hurtige form forløber ikke for hurtigt, men har ellers meget til fælles med det fulminante forløb. Overlevelsen er dårlig, ofte dør patienter af pludseligt brud på nyrearterien.
• Den tilbagevendende form er karakteriseret ved suspension af sygdomsprocessen som følge af behandlingen. Imidlertid genoptages patologiens vækst med et fald i dosis af lægemidler eller under påvirkning af andre provokerende faktorer - for eksempel på baggrund af udviklingen af en infektiøs-inflammatorisk proces.
• Den langsomme form er oftest tromboangitisk. Det strækker sig til perifere nerver og vaskulaturen. Sygdommen kan gradvist øge dens intensitet over et årti eller endnu mere, forudsat at der ikke er alvorlige komplikationer. Patienten bliver handicappet, han har brug for konstant løbende behandling.
• Den godartede form betragtes som den mildeste variant af periarteritis nodosa. Sygdommen fortsætter isoleret, de vigtigste manifestationer findes kun på huden, der er lange perioder med remission. Overlevelsesraten for patienter er relativt høj - underlagt kompetent og regelmæssig terapi.

Kliniske retningslinjer

Diagnosen periarteritis nodosa bør underbygges af de relevante kliniske manifestationer og laboratoriediagnostiske data. Positive biopsiværdier er vigtige for at bekræfte sygdommen. Den tidligst mulige diagnose er nødvendig: akut-aggressiv terapi bør startes, før patologien spredes til vitale organer.

Kliniske symptomer i periarteritis nodosa er kendetegnet ved udtalt polymorfi. Symptomer på sygdommen med og uden HBV er ens. Den mest akutte udvikling er typisk for patologien af lægemiddelgenese.

Patienter med mistanke om periarteritis nodosa anbefales at udføre en histologi, der afslører et typisk billede af fokal nekrotiserende arteritis med blandet celleinfiltration i karvæggen. Den mest informative betragtes som en biopsi af skeletmuskler. Ved biopsi af de indre organer øges risikoen for indre blødninger markant.

For at bestemme behandlingstaktikken bør patienter med periarteritis nodosa opdeles efter sværhedsgraden af patologien såvel som den refraktære type af sygdomsforløbet, som ikke er karakteriseret ved en omvendt symptomatisk udvikling eller endda en stigning i klinisk aktivitet som svar på en halvanden måneds klassisk patogenetisk terapi.

Differential diagnose

Periarteritis nodosa er primært differentieret fra andre kendte systemiske patologier, der påvirker bindevævet.

• Mikroskopisk polyarteritis er en form for nekrotiserende vaskulitis, der påvirker kapillærkar, såvel som venoler og arterioler, med dannelse af anti-neutrofile antistoffer. For sygdommen er udseendet af glomerulonefritis typisk, en sen gradvis stigning i blodtrykket, hurtigt stigende nyresvigt, udvikling af nekrotiserende alveolitis og lungeblødning.
• Wegeners granulomatose er ledsaget af udviklingen af vævsdestruktive ændringer. Sår vises på slimvævet i næsehulen, næseskillevæggen er perforeret, og lungevæv desintegrerer. Anti-neutrofile antistoffer påvises ofte.
• Rheumatoid vaskulitis er karakteriseret ved udseendet af trofiske ulcerative læsioner på benene, udvikling af polyneuropati. Under diagnosen vurderes graden af det artikulære syndrom nødvendigvis (tilstedeværelsen af erosiv polyarthritis med en krænkelse af konfigurationen af leddene), en reumatoid faktor detekteres.

Derudover vises hudmanifestationer, der ligner periarteritis nodosa, på baggrund af septisk emboli, venstre atrial myxom. Det er vigtigt at udelukke septiske tilstande allerede før brug af immunsuppressiva til behandling af periarteritis nodosa.

En kombination af symptomer såsom polyneuropati, feber, polyarthritis findes hos patienter med borreliose (et andet navn er borreliose). For at udelukke sygdommen er det nødvendigt at spore den epidemiologiske historie. Øjeblikke, der giver dig mulighed for at mistænke borrelia, er som følger:

• flåtbid;
• besøg i naturlige fokuszoner i perioden med særlig flåtaktivitet (sent forår - tidligt efterår).

For at stille en diagnose udføres en blodprøve for at kontrollere forekomsten af antistoffer mod Borrelia.

Behandling periarteritis nodosa

Behandlingen bør være så tidlig og forlænget som muligt, med udnævnelse af et individuelt terapeutisk regime, afhængigt af sværhedsgraden af de kliniske symptomer og stadiet af periarteritis nodosa.

I den akutte periode er sengeleje obligatorisk, hvilket er især vigtigt, hvis de patologiske foci af periarteritis nodosa er placeret på underekstremiteterne.

Tilgangen til behandling er altid kompleks med den anbefalede tilsætning af Cyclophosphamid (oralt ved 2 mg / kg pr. Dag), hvilket fremmer accelerationen af begyndelsen af remission og et fald i hyppigheden af eksacerbationer. For at undgå infektiøse komplikationer anvendes Cyclophosphamid kun i mangel af effekt fra Prednisolon.

Generelt er behandlingen ofte ineffektiv. Intensiteten af det kliniske billede kan svækkes ved tidlig udnævnelse af Prednisolon i en mængde på mindst 60 mg / dag oralt. Til pædiatriske patienter er det hensigtsmæssigt at ordinere normalt immunglobulin til intravenøs administration.

Kvaliteten af behandlingen vurderes i nærvær af positiv dynamik i det kliniske forløb, med stabilisering af laboratorie- og immunologiske værdier og et fald i aktiviteten af den inflammatoriske reaktion.

Korrektion eller radikal eliminering af samtidige patologier, der kan påvirke forløbet af periarteritis nodosa negativt, anbefales. Sådanne patologier omfatter foci af kronisk betændelse, diabetes mellitus, uterine fibromer, kronisk venøs insufficiens osv.

Ekstern behandling af erosioner og sår involverer brugen af 1-2% opløsninger af anilinfarvestoffer, epiteliserende salvepræparater (Solcoseryl), hormonsalver, enzymmidler (Iruskol, Himopsin), applikatorpåføring af Dimexide. Ved knob påfør tør varme.

Medicin

Lægemidler, der er effektive til behandling af periarteritis nodosa:

• Glukokortikoider: Prednisolon 1 mg/kg 2 gange dagligt oralt i 2 måneder, med en yderligere reduktion af dosis til 5-10 mg/dag om morgenen (dag efter dag), indtil de kliniske symptomer forsvinder. Mulige bivirkninger: forværring eller udvikling af mavesår og sår på tolvfingertarmen, svækket immunforsvar, ødem, osteoporose, nedsat sekretion af kønshormoner, grå stær, glaukom.
• Immunsuppressiva (hvis glukokortikoider er ineffektive), cytostatika (Azathioprin i det aktive stadium af patologi, 2-4 mg / kg om dagen i en måned, med en yderligere overgang til en vedligeholdelsesdosis på 50-100 mg / dag i halvanden til to år), Cyclophosphamid oralt 1-2 mg/kg per dag i 2 uger med et yderligere gradvist fald i dosis. Med en intensiv stigning i den patologiske proces ordineres 4 mg / kg pr. Dag i tre dage, derefter 2 mg / kg pr. Dag i en uge, med et gradvist fald i dosis over tre måneder. Den samlede behandlingsvarighed er mindst et år. Mulige bivirkninger: undertrykkelse af det hæmatopoietiske system, nedsat resistens over for infektioner.
• Pulsbehandling i form af Methylprednisolon 1000 mg eller Dexamethason 2 mg/kg dagligt intravenøst i tre dage. På samme tid, på den første dag, administreres Cyclophosphamid i en dosis på 10-15 mg/kg pr. Dag.

Et kombineret behandlingsregime med brug af glukokortikoider og cytostatika er berettiget:

• efferent behandling i form af plasmaferese, lymfocytoferese, immunsorption;
• antikoagulantbehandling (Heparin 5 tusinde enheder 4 gange dagligt, Enoxiparin 20 mg dagligt subkutant, Nadroparin 0,3 mg dagligt subkutant;
• trombocythæmmende behandling (Pentoxifylline 200-600 mg dagligt oralt eller 200-300 mg dagligt intravenøst; Dipyridamol 150-200 mg dagligt; Reopoliglyukin 400 mg intravenøst drop hver anden dag i mængden af 10 infusioner dagligt; Clopidogrel 75 mg dagligt );
• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, ikke-selektive COX-hæmmere (Diclofenac 50-150 mg pr. Dag, Ibuprofen 800-1200 mg pr. Dag);
• selektive COX-2-hæmmere (Meloxicam eller Movalis 7,5-15 mg dagligt dagligt med måltider, Nimesulide eller Nimesil 100 mg to gange dagligt, Celecoxib eller Celebrex 200 mg pr. Dag);
• aminocholinmidler (Hydroxychloroquin 0,2 g pr. Dag);
• angioprotectors (Pamidin 0,25-0,75 mg tre gange dagligt, Xanthinol nikotinat 0,15 g tre gange dagligt, i en måned);
• enzympræparater (Wobenzym 5 tabletter tre gange om dagen i 21 dage, derefter - 3 tabletter tre gange om dagen i lang tid);
• antivirale og antibakterielle lægemidler;
• symptomatisk medicin (lægemidler til at normalisere blodtrykket, til at normalisere hjerteaktivitet osv.);
• vasodilatorer og calciumkanalblokkere (f.eks. Corinfar).

Terapi med Cyclophosphamid udføres kun, hvis der er stærke indikationer, og hvis glukokortikosteroidmidler er ineffektive. Mulige bivirkninger ved at tage lægemidlet: myelotoksiske og hepatotoksiske virkninger, anæmi, steril hæmoragisk blærebetændelse, svær kvalme og opkastning, sekundær infektion.

Behandling med immunsuppressiva bør ledsages af månedlig monitorering af blodparametre (generelt blodtal, blodpladeniveau, aktivitet af serumlevertransaminaser, alkalisk fosfatase og bilirubin).

Systemiske glukokortikosteroider tages (administreres) hovedsageligt om morgenen, med et obligatorisk gradvist fald i dosis og en stigning i administrationsintervallet (introduktion).

Fysioterapi behandling

Fysioterapi for nodulær periarteritis er kontraindiceret.

Urtebehandling

På trods af at periarteritis nodosa er en ret sjælden patologi, er der stadig alternative behandlinger for denne lidelse. Muligheden for urtebehandling skal dog aftales på forhånd med den behandlende læge, da det er nødvendigt at tage højde for sygdommens sværhedsgrad og sandsynligheden for uønskede bivirkninger.

I de tidlige stadier af periarteritis nodosa kan brugen af urtepræparater være berettiget.

• Før gennem en kødhakker tre mellemstore citroner, 5 spsk. L. Nelliker, blandet med 500 ml honning og hæld 0,5 liter vodka. Alt blandes godt, hældes i en krukke, lukkes med låg og sendes til køleskabet i 14 dage. Dernæst filtreres tinkturen og begynder at tage 1 spsk. L. Tre gange om dagen, en halv time før måltider.
• En vegetabilsk ækvivalent blanding er fremstillet af rejnefrugt, immortelle og elecampane jordstængler. Tag 1 spsk. L. Blanding, hæld et glas kogende vand, insister i en halv time. Tag 50 ml infusion tre gange om dagen før måltider.
• En tilsvarende blanding fremstilles af tørrede violette blomster, snoreblade og tørrede tyttebær. Hæld 2 spsk. L. Blanding af 0,5 liter kogende vand, insister indtil afkøles. Tag 50 ml 4 gange om dagen mellem måltiderne.
• Bland 1 spsk. L. Immortelle, malurt og elecampane, hæld 1 liter. Kogende vand, insister i to timer. Derefter filtreres infusionen og tages tre gange om dagen, 100 ml.

En enkel og effektiv måde at styrke de vaskulære vægge med periarteritis nodosa er den regelmæssige brug af grøn te. Du bør drikke 3 kopper af drikken hver dag. Derudover kan du tage alkoholtinkturer af lokke eller ginseng, som vil hjælpe dig med at slippe af med uønskede manifestationer af sygdommen så hurtigt som muligt. Sådanne tinkturer kan købes på ethvert apotek.

Kirurgi

Kirurgisk behandling er ikke den vigtigste for periarteritis nodosa. Operationen kan kun indiceres ved en kritisk stenoserende tilstand, klinisk forårsaget af regional iskæmi, eller i tilfælde af okklusion af hovedarteriestammerne (Takayasus arteritis). Andre indikationer for kirurgisk behandling er:

• thromboangiitis obliterans;
• perifer koldbrand og andre irreversible ændringer i væv;
• subpharyngeal stenose ved Wegeners granulomatose (mekanisk udvidelse af luftrøret i kombination med lokal brug af glukokortikosteroider).

Akutkirurgi er ordineret til abdominale komplikationer: tarmperforationer, peritonitis, tarminfarkt osv.

Forebyggelse

Der er ikke noget klart koncept for forebyggelse af periarteritis nodosa, da de sande årsager til sygdommen ikke er fuldstændig kendt. Du bør helt sikkert undgå eksponering for faktorer, der kan provokere udviklingen af patologi: undgå hypotermi, fysisk og psyko-emotionel overbelastning, lev en sund livsstil, spis rigtigt, beskyt dig selv mod bakterielle og virale infektioner.

Når de første mistænkelige tegn på sygdommen vises, skal du besøge en læge så hurtigt som muligt: i dette tilfælde øges chancerne for at diagnosticere og behandle periarteritis nodosa i den indledende fase af dens udvikling.

Forebyggelse af forværringer af sygdommen hos patienter med remission af periarteritis nodosa reduceres til regelmæssig dispensær observation, systematisk vedligeholdelse og styrkende behandling, eliminering af allergener, forebyggelse af selvmedicinering og ukontrolleret medicinering. Patienter med vaskulitis eller periarteritis nodosa bør ikke modtage sera eller vaccineres.

Vejrudsigt

I mangel af behandling af nodulær periarteritis sker døden inden for fem år hos 95 patienter ud af hundrede. Samtidig opstår langt de fleste tilfælde af patienters død i de første 90 dage af sygdommen. Dette kan ske, hvis patologien er forkert eller utidig diagnosticeret.

De vigtigste årsager til dødsfald i periarteritis nodosa er omfattende vaskulær inflammation, tilføjelse af infektiøse patologier, hjerteanfald og slagtilfælde.[12]

Rettidig brug af glukokortikoider øger den femårige overlevelsesrate med mere end halvdelen. En endnu mere optimal effekt kan opnås ved en kombination af glukokortikosteroider med cytostatika. Hvis det er muligt at opnå fuldstændig forsvinden af symptomerne på sygdommen, estimeres sandsynligheden for dens forværring til omkring 56-58%. Skader på rygmarvsstrukturerne og hjernen betragtes som en ugunstig faktor for prognosen.[13]

Genetisk bestemt periarteritis nodosa i barndommen helbredes fuldstændigt i cirka hvert andet tilfælde. Hos 30% af børnene har sygdommen en vedvarende forsvinden af symptomer på baggrund af konstant medicinsk støtte. Dødeligheden i en tidlig alder er 4%: døden skyldes skader på hjernestrukturer, kranienerver.[14]

Selv med et gunstigt resultat kræver periarteritis nodosa regelmæssig reumatologisk overvågning. [15]For at undgå tilbagefald skal patienten passe på infektionssygdomme, pludselige temperaturændringer, eventuelle selvbehandlingsmuligheder. I nogle tilfælde kan tilbagefald fremkaldes af graviditet eller abort.