Medfødte rygdeformiteter og rygsmerter

Et af de vanskeligste problemer ved vurdering af medfødte rygsøjledeformiteter er at forudsige deres forløb og dermed bestemme tidspunktet og indikationerne for kirurgisk indgreb. Måske er det eneste, som forfatterne i dag er enige om, at konservative behandlingsmetoder er ineffektive i tilfælde af medfødte deformiteter. Samtidig var holdningen til tidlig kirurgisk behandling af medfødte rygsøjledeformiteter for nylig diametralt modsatrettet: Således bemærkede HG Gotze (1978) "meningsløsheden" i langvarig observation af prognostisk ugunstige medfødte deformiteter, mens AI Kazmin (1981) anså tidlige operationer for medfødt skoliose for "uberømt maksimalisme". Konstant akkumulering af erfaring og en differentieret tilgang til vurdering af anomalier har gjort det muligt for os at identificere tegn i hver af de anatomiske varianter af defekter, der med en høj grad af sandsynlighed indikerer et gunstigt eller ugunstigt forløb af deformationen, og derfor at rejse spørgsmålet om kirurgisk behandling så tidligt som muligt, hvis der er indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Medfødt skoliose

RB Winter et al. (1968) foreslog, idet de studerede det naturlige forløb af medfødt skoliose, at man skulle bruge følgende kriterier til at vurdere progressionshastigheden af medfødte rygdeformiteter:

• Forfatterne betragtede deformation, der ikke ændrede sig i størrelsesorden under dynamisk observation eller steg med mindre end 1° pr. år, som stabil;
• Moderat progressiv skoliose omfatter skoliose, der øges med 1-2° om året, hvilket fører til en samlet stigning i deformation over 10 år (“barndomsperioden”) på mindre end 20°, dvs. ikke overstiger grænserne for én klassifikationsgrad;
• Ved hurtig progression øges deformationen med 2° eller mere pr. år. Dette er mere end 20° i "barndomsperioden" og overstiger grænserne for klassifikationsgraden.

Efter vores mening bør vi tale om den progressive karakter af medfødt skoliose-deformitet i to tilfælde:

1. Hvis stigningen i skoliose bevises ved spondylometriske metoder under dynamisk observation af patienten og regelmæssig røntgenkontrol, er brugen af de samme metoder til vurdering af deformation i dynamik, som tidligere nævnt, fundamental. Hastigheden for progression af deformation beregnes ved hjælp af formlen

V=>(Sc2 _-Sc1 ) /t _,

Hvor V er stigningen i deformation i grader pr. år, Sc2 _er deformationsværdien ved slutningen af observationsperioden, Sс1 _er deformationsværdien under den indledende undersøgelse, og t er observationsvarigheden (i år).

2. Hvis klinisk undersøgelse og røntgenundersøgelse afslører tegn, der med høj grad af sikkerhed indikerer et ugunstigt forløb af deformationen.

I mange år var prognosen for forløbet af medfødt skoliose forårsaget af en forstyrrelse af ryghvirveldannelsen baseret på bestemmelsen af den røntgenanatomiske variant af halvhvirvelen, eller mere præcist, typen af dens segmentering. Ifølge I.A. Movshovich (1964), R.B. Winter, J.H. Moe, V.E. Eilers (1968) har hver fuldstændig segmenteret ryghvirvel, inklusive en unormal ryghvirvel, to apofysære vækstzoner - kraniale og kaudale. Efter deres mening vil antallet af apofysære vækstzoner i en fuldstændig segmenteret halvhvirvel på den konvekse side af deformationen være to mere end på den konkave, hvilket bør føre til en asymmetri i væksten af højre og venstre halvdel af rygsøjlen og til en stigning i deformationen. Med en semi-segmenteret hemivertebra vil antallet af apofyseale vækstzoner på den konvekse side af deformationen være det samme som på den konkave, og med en ikke-segmenteret - endnu mindre. Således bør fuldt segmenterede eller "aktive" hemivertebraer være prognostisk ugunstige, medfødte deformiteter med dem bør være progressive. Samtidig bør skoliose med ikke-segmenterede hemivertebraer være ikke-progressive. Prognosen for forløbet af skoliose med semi-segmenterede hemivertebraer er ifølge forfatterne fortsat usikker.

Den gradvise stigning i antallet af observationer af patienter med medfødt skoliose har gjort os skeptiske over for den prognostiske pålidelighed af tegnet på segmentering af hemivirten. Desuden har brugen af MR-scanning til diagnosticering af medfødte deformiteter sat spørgsmålstegn ved selve det radiologiske koncept for segmentering. I øjeblikket har kvantitative indikatorer beregnet ud fra røntgenbilleder ved hjælp af matematiske metoder fået større prognostisk betydning i vurderingen af deformationers dynamik.

For at forudsige forløbet af medfødt skoliose forårsaget af forstyrrelser i dannelsen af hvirvellegemer anvendes aktivitetsindekset for hemivirtelen, progressionsindekset for medfødt deformitet og koefficienten for total dysplasi.

Aktivitetsindekset for halvhvirvelen (IIa) beregnes ud fra forholdet mellem afstandene mellem rødderne af ryghvirvlernes buer, der er i kontakt med den unormale ryghvirvel, målt på de konvekse og konkave sider af deformationen. En stigning i indekset under undersøgelse af røntgenbilleder i dynamik indikerer en stigning i halvhvirvelens kileform og dermed en stigning i deformationen.

Indekset for progression af deformation (IP) måles ved forholdet mellem størrelsen af den skoliose bue og kileformen på den apikale (halvhvirvel) ("semi-" er angivet i parentes, da indekset også kan beregnes i forhold til kileformede ryghvirvler). Progressionsindekset afspejler ikke så meget anomaliens natur, som graden af kompensation af deformationen på grund af de sektioner, der er i kontakt med den unormale ryghvirvel. I tilfælde af kompenseret ikke-progressiv deformation bør indeksværdien være mindre end eller lig med 1,0, i tilfælde af progressiv (dekompenseret) deformation - overstige 1,0. Progressivt forløb af medfødt skoliose, ledsaget af en værdi på IP> 1,0, observeres ofte i tilfælde, hvor medfødt deformation forekommer som idiopatisk (dysplastisk) skoliose.

Koefficienten for total dysplasi (Ced) tager ikke kun højde for den apikale anomalis art, men også ændringer i alle ryghvirvler, der er inkluderet i deformationsbuen, som også kan være dysplastiske.

For at vurdere progressionen af medfødt skoliose med vertebrale segmenteringsforstyrrelser, blev der i analogi med hemivertebraaktivitetsindekset foreslået et vækstasymmetriindeks. Dets stigning i dynamik indikerer også progressionen af deformation.

For at identificere de mest ugunstige tegn på progression af medfødt skoliose, udførte vi en polyfaktoriel analyse, som gjorde det muligt for os at identificere kvantitative og kvalitative indikatorer, der med en høj grad af sandsynlighed indikerer en mulig stigning i deformation, og derfor i disse tilfælde anbefale en mere aktiv behandlingstaktik allerede ved patientens første besøg. Tilstedeværelsen af de tegn, der er angivet i tabellen, indikerer således et prognostisk ekstremt ugunstigt forløb af medfødt skoliose - dens hurtige progression bemærkes med en sandsynlighed på over 70%.

I tilfælde af lidelser i rygsøjlens dannelse beregnede vi sandsynligheden for hurtig progression af medfødt skoliose afhængigt af den indledende størrelsesorden af skoliotisk deformation og sværhedsgraden af patologisk rotation af rygsøjlen.

Tegn på høj sandsynlighed for hurtig progression af medfødte rygsøjledeformiteter

I tilfælde af overtrædelse af dannelsen af ryghvirvler	Tilstedeværelsen af en kyfotisk komponent af deformiteten (sandsynligheden for progression er tæt på 90%). Ensidig arrangement af 2 eller flere halvhvirvler ved bukbuens spids. Den indledende deformationsværdi er mere end 30°. Tilstedeværelsen af udtalt patologisk rotation (2 eller flere grader i henhold til pedikelmetoden). Tilstedeværelsen af halvhvirvler med forskellig side, placeret mere end 3 segmenter fra hinanden. Værdien af hemivertebraaktivitetsindekset er > 2,3. Værdien af deformationsprogressionsindekset er > 1,1.
I tilfælde af overtrædelse af vertebral segmentering	Enhver kyfosevariant af defekten. Segmenteringsovertrædelse af typen "blokering gennem segment". Den indledende deformationsværdi er mere end 30°. Thorakolumbal lokalisering af defekten. Værdien af asymmetriindekset er >1,3.
Til blandede laster	Kombinationen af eventuelle gensidigt forværrende varianter af defekter er prognostisk ugunstig.

Sandsynligheden for hurtig progression af skolios deformation afhængigt af dens oprindelige størrelse

Skoliosens oprindelige størrelse	Sandsynligheden for hurtig progression
Mindre end 30°	16%
30-50°	70%
Mere end 50°	100%

Sandsynligheden for hurtig progression af deformation afhængigt af graden af patologisk rotation (torsion)

Torsionsgrad ifølge pedikelmetoden	Sandsynligheden for hurtig progression
0-1 st II-IV st.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]