Kranspulsår og angina pectoris hos patienter med leddegigt

Forekomsten af iskæmisk hjertesygdom (CHD) hos patienter med reumatoid arthritis (RA) er ikke kendt. I langt de fleste undersøgelser blev dødeligheden fra hjerte-kar-sygdomme, herunder CHD blandt RA patienter undersøgt. Risikoen for myokardieinfarkt er 2 gange højere hos kvinder med RA end hos kvinder, der ikke gør det. Hos patienter med RA forekommer asymptomatisk myokardieinfarkt og pludselig død med høj frekvens; Samtidig er angina pectoris meget mindre almindelig end hos ikke-RA patienter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomer på angina i rheumatoid arthritis

Symptomer på angina pectoris (hoved: klinisk form for iskæmisk hjertesygdom) er mindre almindelige hos patienter med RA end hos patienter uden RA. Erosionen af angina symptomer kan skyldes indtagelse af NSAID. Anvendelsen af særlige spørgeskemaer (for eksempel Rose-spørgeskemaet) til diagnosen angina pectoris er ikke helt korrekt i tilfælde af RA. Den grundlæggende egenskab ved angina - kommunikation med fysisk aktivitet - ne kan bestemmes tilstrækkeligt på grund af nedsat fysisk aktivitet og en hyppig umuligt at udføre krævede belastning til etablering af angina (fx gå på trapper). Det er vigtigt at huske, at reumatoid arthritis er oftere observeret hos kvinder i ung og middelalderen; de fleste læger er tilbøjelige til at betragte udseendet af smerte eller ubehag i brystet af en kvinde som et symptom på lokomotorisk system sygdom eller kommer overgangsalderen.

Af stor betydning er identifikation af kardiovaskulære risikofaktorer, både traditionelle og specifikke for RA.

Risikofaktorer for koronar hjertesygdom hos patienter med reumatoid arthritis

Risikofaktor	Kommentar
Alder	Mænd> 55 år, kvinder> 65 år
Paul	Kvindelig køn er en faktor for den ugunstige prognose for RA i ung middelalder
Body Mass Index (BMI)	Fedme BMI <30 kg / m 2 ) Mangel på kropsvægt (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidprofil	Nedsatte niveauer af total cholesterol og højdensitets lipoproteinkolesterol øges i blodniveauer af triglycerider
Niveauet af højdensitets lipoproteiner	Det er omvendt relateret til niveauer af inflammatoriske markører (SRV og ESR)
Arteriel hypertension	Det observeres hos 70% af RA patienter
Reumatoid faktor	Seropositivitet for reumatoid faktor
RA aktivitet	Høj klinisk og laboratorieaktivitet af RA
Antallet af hævede led	2 og mere

Kardiovaskulær morbiditet og dødelighed stiger med alderen hos både RA patienter og den generelle befolkning. Kvindelig køn er en faktor for ugunstig prognose hos RA i ung og middelalderen. Det er nødvendigt at tage hensyn til varigheden af rygning og antallet af røgede cigaretter.

Fedme [body mass index (BMI)> 30 kg / m ² ) samt et underskud på kropsmasse (BMI <20 kg / m ² ) er risikofaktorer hos RA patienter. Lipidprofilen i RA er kendetegnet ved et fald i niveauet af total cholesterol og højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL) samt en stigning i blodtriglycerider. Derudover er der en stigning i antallet af fine tætte kolesterolpartikler af lipoproteiner med lav densitet. I RA er niveauet af HDL-kolesterol omvendt relateret til niveauer af inflammatoriske markører (CRP og ESR); mens den sygdomsmodificerende behandling af RA sammen med et fald i ESR og CRP fører til en stigning i HDL-cholesterol.

Arteriel hypertension (AH) observeres hos 70% af RA patienter, den er utilstrækkeligt diagnosticeret og ikke effektivt behandlet. Det skal bemærkes, at administrationen af NSAID og glucocorticoider forværrer hypertension og reducerer effektiviteten af antihypertensiv behandling.

I flere undersøgelser blev faktorerne for ugunstig prognose for hjerte-kar-sygdomme, der var karakteristiske for RA, afsløret. Seropositive for rheumatoid faktor, især i tidlig RA (varer mindre end et år) øger risikoen for kardiovaskulær hændelse med 1,5-2 gange. Høj klinisk og laboratorieaktivitet af sygdommen tjener også som en forudsigelse for ugunstig prognose. Risiko for kardiovaskulær mortalitet hos RA patienter med to eller flere hævede led er lig med 2,07 (95% konfidensinterval - 1,30-3,31) sammenlignet med patienter, der ikke har hævede led. Det høje niveau af SOE (> 60 mm / time, registreres mindst tre gange) og det oprindelige niveau af CRP> 5 mg / l - uafhængige prædiktorer for død af hjertekarsygdomme hos patienter med RA, og i seropositive patienter med højt CRP relativ risiko på 7 , 4 (95% konfidensinterval - 1,7-32,2). Ekstraartikulære manifestationer (rheumatoid vaskulitis og lungeskader) tjener som forudsigere for kardiovaskulær dødelighed.

Klassifikation

Klassificering af IHD hos patienter med reumatoid arthritis adskiller sig ikke fra det, der anvendes i klinisk praksis. Den funktionelle klasse af angina bestemmes af den canadiske klassifikation. I nærvær af dyslipidæmi og arteriel hypertension skal de angives i diagnosen.

[10], [11], [12], [13]

Diagnose af IHD og angina i rheumatoid arthritis

Ifølge nuværende europæiske og russiske anbefalinger bør SCORE-modellen bruges til at vurdere risikoen for dødelig kardiovaskulær hændelse, herunder hos RA-patienter.

For at bestemme risikoen anvendes følgende faktorer: køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total cholesterol. Høj overveje risikoen for en dødelig begivenhed (5% eller mere) i løbet af de næste 10 år.

Desværre kan SCORE risikovurdering for mange RA patienter undervurdere risikoen, især når man bruger en version med et fælles kolesterol. F.eks. Er en nonsmoking 59-årig kvinde, der lider af RA, BP målt ved en læge 140/85 mm Hg, det samlede kolesterolniveau 5,1 mmol / l (HDL-cholesterol 0,85 mmol / l). Når SCORF vurderer, er risikoen 2%. Imidlertid i patienten 16 hævede led, seropositivitet for reumatoid faktor, ESR-75 mm / h, SRV-54 mg / l. Er denne patient lav risiko for dødelig kardiovaskulær hændelse? Den faktiske risiko kan overstige 5%. Det er klart, at for RA patienter ud over SCORE er en omfattende undersøgelse ved hjælp af instrumentelle metoder og en efterfølgende forbedring af risikokategorien nødvendig. En stigning i intima-mediekomplekset, betragtes som subklinisk aterosklerose hos patienter med RA sammenlignet med kontrolpersoner blev påvist. Denne tilgang begrænser manglen på en samlet metode; Derudover er korrelationen af graden af alvorligheden af carotid og koronar atherosclerose meget moderat.

Ekkokardiografi med en evaluering af de systoliske og diastoliske funktioner i venstre ventrikel samt beregningen af det venstre ventrikulære myokardmasseindeks er en fælles og værdifuld diagnosemetode. Hypertrofi i venstre ventrikel, dets systoliske dysfunktion og remodeling gør det muligt at vurdere risikoen for kronisk hjerteinsufficiens (CHF).

Elektronstråle eller multispiral computertomografi gør det muligt at vurdere alvorligheden af koronararterieforkalkning, hvilket afspejler sværhedsgraden af aterosklerose. RA patienter af kranspulsåren forkalkning er mest udtalt med langsigtede sygdomsforløbet, desværre skøn over sværhedsgraden af forkalkning er ikke muligt at tage hensyn til den rolle af inflammation og koronar plaque stabilitet; det kan antages, at den forudsigende værdi af elektronstråle eller multispiral computertomografi med hensyn til akutte koronarhændelser hos RA-patienter vil være lav, selv om dette problem skal undersøges i fremtidige studier. Derudover er begge metoder ikke altid tilgængelige i reel praksis.

Belastningsprøver (cykel- eller tredemølle-ergometri) har begrænset anvendelse hos patienter med RA på grund af den objektive umulighed at opnå submaximal puls og begrænset funktionalitet hos patienter. Sidstnævnte omstændighed komplicerer fortolkningen af Holter-overvågningen af EKG, der anvendes til at diagnosticere asymptomatisk myokardisk iskæmi.

Undersøgelser ved brug af koronarangiografi viste, at i mere end tre koronarbeholdere hos RA-patienter rammes oftere end hos kontrolpersoner. Koronarangiografi, "gold standard" diagnostisk kan registrere aterosklerotisk stenose af kranspulsårerne, men er ikke relevant for vurderingen af mikrovaskulaturen og betændelse i arterievæggen.

En mulig effektiv metode til diagnosticering af mikrocirkulationsforstyrrelser er myokardisk scintigrafi. I enkeltforsøg blev der vist en høj forekomst af myokardieperfusionsdefekter (op til 50%) hos RA-patienter. Metoden er begrænset på grund af kompleksitet og høj pris.

Med den daglige overvågning af blodtrykket kan patienter med utilstrækkeligt BP-fald om natten identificeres, mens blodtryksværdierne, der registreres på dagtimerne, ikke overstiger normen, er AG i natperioden en uafhængig faktor for den ugunstige prognose.

En mulig metode til vurdering af risikoen for kardiovaskulære hændelser hos RA-patienter er samtidig undersøgelse af inflammatoriske markører og aktivitet i det sympatiske nervesystem. Høj CRP og lav pulsvariabilitet (afspejler overvejelsen af sympatisk aktivitet) har sammen en høj prædiktiv værdi for myokardieinfarkt og død; individuelt reduceres prædiktiv værdi af faktorerne. Ifølge en undersøgelse udført ved Institut for Fakultet Terapi dem. Acad. AI Nesterov RSMU. Lav hjertefrekvensvariation (med Holter ECG-overvågning) er tydeligt forbundet med sygdommens høje inflammatoriske aktivitet hos RA-patienter. Variationsgraden af hjertefrekvensen falder med progressionen af koronar aterosklerose og kan tjene som en forudsigelse for livstruende arytmier. Samtidig observeres en høj forekomst af pludselige død i RA. Samtidig vurdering af inflammatorisk aktivitet af RA og hjertefrekvensvariation kan således være en yderligere metode til identifikation af patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser.

Den nye faktor for en ugunstig kardiovaskulær prognose er det obstruerende søvnapnø syndrom (OSAS). Til screening kan du bruge spørgeskemaer (for eksempel skalaen af EpFort). Diagnostikens "guldstandard" er polysomnografi, hvis gennemførelse indebærer mange materielle og tekniske vanskeligheder. Tilgængelig alternative - kardiorespiratorisk overvågning af patientens søvn, hvorunder registreret tre parametre - luftstrøm mætning O ₂ ), og hjertefrekvens. Resultaterne af kardiorespiratorisk overvågning korrelerer godt med polysomnografidata, denne metode kan anvendes i ambulant fase til diagnose af OSAS.

Ifølge nogle få data observeres OSAS ofte hos RA patienter - næsten i 50% af tilfældene.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinisk observation

Patient Z., 56 år gammel, kom ind i afdeling for reumatologi af det statslige kliniske hospital № 1 opkaldt efter. NI Pirogov i marts 2008 med klager og morgenstivhed i 1,5 timer, smerte, begrænsning af bevægelse i metacarpophalangeal, håndled, knæ og ankelled, men mundtørhed, smerter og ondt i halsen.

Fra anamnesen er det kendt, at patienten er syg siden september 1993, da hun begyndte at bekymre sig om smerter i metacarpophalangeal, håndledskarmer, morgenstivhed. Rådgivet reumatolog, foretaget en undersøgelse, diagnosticeret med "reumatoid arthritis, seropositive." Sulfasalazin blev behandlet uden virkning. I 1995-1996 år. Blev behandlet med taursdon (på det tidspunkt var stoffet registreret i Den Russiske Føderation) med en positiv effekt, men lægemidlet blev aflyst på grund af udviklingen af nefropati. Som den grundlæggende virkning tildelt hydroxychloroquin (plaquenil) Behandlingen med hydroxychloroquin bemærkede sygdomsprogression, blev lægemiddel trukket tilbage, og 1999 begyndte han behandling med methotrexat i en dosis på 7,5 mg / uge. I forbindelse med stigningen i leverenzymer (ACT, ALT) efter 6 måneder blev lægemidlet afbrudt.

Indtil 2003 modtog patienten ikke en sygdomsmodificerende behandling. I 2003 begyndte man at anvende prednisolon i forbindelse med højsygdomsaktivitet. Siden 2005, i et basisk terapi tildelt leflupomid 20 mg, som er taget til efteråret 2007 I oktober 2007 g. Patient udviklede akut laryngotracheitis antages diatese recidiverende polychondritis, og derfor hospitalsbehandling blev udført, og begyndte at give en dosis af methylprednisolon 24 mg / dag. Diagnosen er ikke bekræftet, men der var en følelse af sved i halsen, ondt i halsen. Dosis af methylprednisolon blev gradvist reduceret, og fra februar 2008 modtog patienten 9 mg / dag. I perioden fra 2004 til nutiden tog patienten HIIBC (diclofenac) indadgående kurser.

Siden februar 2008 begyndte smerten at stige i leddene, morgenstivhed, i forbindelse med hvilken patienten blev indlagt på hospitalet.

Ved optagelse er patientens tilstand tilfredsstillende. Ved undersøgelse: hypersthenisk fysik. Højde 160 cm, vægt 76 kg. Taljenomkredsen er 98 cm, hofteomkredsen er 106 cm, halsens omkreds er 39 cm. Huden er af almindelig farve, ansigtspuden er noteret. Lymfeknuder er ikke håndgribelige. I lungerne er åndedrættet vesikulært, hvæsen høres. Respirationshastigheden er 17 pr. Minut. Hjertet lyder er dæmpet, rytmen er korrekt. HR på 100 pr. Minut. Blodtryk 130/80 mm Hg Underlivet er blødt, smertefrit, når det palperes. Leveren er håndgribelig ved kanten af costalbuen, smertefri; milten er ikke håndgribelig. Perifert ødem er fraværende.

Status hed. Detekteret ømhed og bevægelser i de metacarpophalangeal led (1,3, 4-m - højre og 2., 3. - venstre), 3. Mellemleddet i højre hånd, og ankelled og led plyusnefalangonyh begge fødder. Defiguratsiya grund exudative-proliferativ ændringer i 1., 3. Metacarpophalangeal leddene højre, 3., 4. Mellemleddet rigtige, både ankelled. Mangel på håndleddet på grund af proliferative ændringer. Hypotrofi af intercostale muskler, styrken af kompression af hånden i knytnæve er reduceret på begge sider. Bøjelig kontraktur i venstre albueforbindelse. Smerter på den visuelle analoge skala (VASH) - 55 mm. Antallet af hævede led (i 44 ledd) er 6. Richies indeks er 7.

Testen blod ved indlæggelse Hb - 141 m / l, er WBC ikke ændret, ESR - 55 mm / h, total protein - 67,0 g / l, urinstof - 5,1 mmol / l, bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, forøgede enzymer (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), totalt kolesterol til 7,1 mmol / l. Blodglukose er 4,5 mmol / l. SRV - negativ. Latex test 1:40.

På børsternes røntgen blev der observeret en udpræget osteoporose af metakarpalen, phalanx og knoglerne i håndleddet. Børsteoplysning og flere erosioner af leddets overflader af håndledets knogler, mere til venstre. Subchondral sklerose. Mærkbar indsnævring af slidserne i håndleddet, mindre - interphalangeale og metacarpopalangeale led. Subluxation i metacarpophalangeal artikulering 1 finger til højre.

På røntgenbilleder af knæleddene i to fremspring blev udpræget fokal osteoporose detekteret. Subchondral sklerose. Synlig ujævn indsnævring af interartikulære revner, mere til højre.

På EKG er udtalt sinus takykardi mærkbar. Hjertefrekvensen er 130 pr. Minut. Normal position af hjerteets elektriske akse uden patologiske ændringer.

Sygdomsaktiviteten for DAS28 og DAS4 var henholdsvis 4,24 og 2,92, hvilket svarer til moderat aktivitet.

Klinisk diagnose: seropositiv reumatoid arthritis, sen fase, aktivitet II (DAS28 4,24), erosiv (radiologisk fase III), II FC,

Patient udført yderligere forskningsmetoder (ekkokardiografi, EKG Holter-overvågning pulsvaribiliteten analyse, daglig overvågning af blodtryk, carotid duplex ultralyds scanning arterier kardiorespiratorisk overvågning). En 10-årig risiko for at udvikle kardiovaskulære hændelser i henhold til SCORE-scoren er estimeret.

Undersøgelsens resultater: Risikoen for dødelig kardiovaskulær sygdom ifølge SCORE-skalaen var 1,4%. Anvendelse ekkokardiografi installeret tegn på hypertrofi i venstre ventrikel (venstre ventrikulære mass index af myokardium - 100 g / m ² ), diffus fald kontraktilitet - uddrivningsfraktion (EF) på 45%. Duplex scanning carotidarterie: lige ved forgreningen af den fælles carotidarterie afslørede aterom, lumenet stenose med 20% (figur 1-3.).

Holter EKG-overvågning med pulsvariabilitetsanalyse: En sinusrytme med en gennemsnitlig hjertefrekvens på 100 pr. Minut blev registreret pr. Dag. Der var et fald i SDNN, rMSSD. PNN50 inden for normen (SDNN-67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Daglig overvågning af blodtryk: gennemsnitlige BP-værdier for dagtimerne var 146/86 mm Hg. Forøgelsen af blodtrykket i natperioden blev registreret: de gennemsnitlige BP-værdier var 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorisk overvågning afslørede en akut OSA med en alvorlig grad af sværhedsgrad (apnø-hypopnea indeks 49, norm mindre end 5).

I en ikke-ryger patient uden klager over smerte eller ubehag og bryst, uden AH-historie og normale BP-værdier, målt af en læge, er den samlede risiko

Kardiovaskulær sygdom var lav. Imidlertid blev der med en udvidet klinisk og instrumentel undersøgelse identificeret både subklinisk carotid artery aterosklerose og følgende ugunstige prognose faktorer:

• hypertrofi i venstre ventrikel;
• nat AG;
• nedsat hjertefrekvensvariation;
• OSAS.

På grund af en kompleks analyse er der således i den undersøgte sag etableret en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer, i forbindelse med hvilke patienten er vist ikke-narkotikaforanstaltninger og lægemiddelbehandling med henblik på at reducere risikoen.

Det givne kliniske eksempel illustrerer behovet for at anvende moderne metoder til vurdering af kardiovaskulær risiko i denne kategori af patienter.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandling af angina i rheumatoid arthritis

Angina Behandling af RA-patient bør ikke kun omfatte angianginalnye midler, men lægemidler, der forbedrer prognosen [statiner, aspirin, ACE-hæmmere (ramipril, perindopril), betablokkere i tilfælde af myokardieinfarkt].

Hos patienter, der ikke har kliniske manifestationer af IHD, er korrektion af traditionelle risikofaktorer og kontrol af sygdomsaktivitet ved sygdomsmodificerende effekt nødvendige. Statiner bør ordineres til patienter med dyslipidæmi og / eller dokumenteret subklinisk aterosklerose; Der er tegn på deres antiinflammatoriske virkninger hos patienter med RL. ACE-hæmmere, ifølge flere små undersøgelser, forbedrer endotelfunktionen hos RA-patienter. Under alle omstændigheder er der brug for antihypertensiv behandling i tilstedeværelsen af hypertension. Det er nødvendigt at tage hensyn til mulige lægemiddelinteraktioner (med NSAID'er) og de særlige forhold i BP's daglige rytme hos en bestemt patient.

Behandlingen af OSAS med udstyr, der skaber et konstant positivt luftvejstryk under søvn, er effektivt hos patienter i den generelle befolkning og kan anbefales til patienter med RA.

Outlook

IHD er dødsårsag i 35-50% af tilfældene hos patienter med reumatoid arthritis. Prognosen er værre med høj RA-aktivitet og med ekstra-artikulære manifestationer.

[26], [27]