Forgiftning med hjerteglykosider

Kardioaktive steroidforbindelser af en række planter - hjerteglykosider - er grundlaget for lægemidler, hvis overdosis fører til en toksisk virkning, det vil sige forårsager forgiftning med hjerteglykosider.

Epidemiologi

Ifølge nogle estimater varierer hyppigheden af digitalis-toksicitet fra 5-23%. Desuden er kronisk forgiftning meget mere almindelig end akut forgiftning.

Indenlandsk statistik over forgiftning med hjerteglykosider er ikke tilgængelig. Og ifølge amerikanske giftkontrolcentre var der i 2008 2632 tilfælde af digoxinforgiftning med 17 dødsfald, hvilket tegnede sig for 0,08 % af alle dødsfald som følge af overdosering af lægemidler.

Ifølge det nationale netværk af giftkontrolcentre i Brasilien i 1985-2014. 525 forgiftninger med kardiotoniske og antihypertensiva blev registreret i landet, hvilket er 5,3% af alle tilfælde af toksiske virkninger af lægemidler.

Reduktion af antallet af tilfælde af toksiske virkninger af hjerteglykosider - fra 280 i 1993-1994. Til 139 i 2011-12 - siger eksperter fra Australian Institute of Health (AIH).

Årsager forgiftning med hjerteglykosider

Læger tilskriver årsagerne til forgiftning med hjerteglykosider til overskydende terapeutiske doser af kardiotoniske lægemidler, der indeholder dem, som bruges til behandling af sygdomme i det kardiovaskulære system, især kronisk hjertesvigt og atrieflimren. Lægemidler relateret til hjerteglykosider (ATC-kode - C01A) øger inotropien (styrken af sammentrækninger) af myocytter, hvilket fører til en forbedring af blodgennemstrømningen i alle kroppens væv.

Hvad er disse stoffer? Først og fremmest er det  Digoxin  (andre handelsnavne er Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), som indeholder hjerteglykosider af bladene fra den giftige plante digitalis uldne (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin og digitoxin. Derudover indeholder D. Lanata chitoxin, digitalin og gitaloxin. Digitalis har et lavt terapeutisk indeks eller et snævert terapeutisk område (forholdet mellem mængden af et lægemiddel, der forårsager en terapeutisk virkning, og dets mængde, der har en toksisk virkning), så sikkerheden ved at bruge dets lægemidler kræver lægeligt tilsyn; digoxin bruges normalt i daglige doser på 0,125 til 0,25 mg.

Glykosiderne af denne plante er det vigtigste aktive stof i Dilanizide-injektionsopløsningen; dråber Lantozid; tabletter, dråber og opløsning  Celanide . Og Kordigit-tabletter indeholder glykosider af digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Desuden akkumuleres glykosider af begge arter af denne plante - med langvarig brug af lægemidler - i kroppen og udskilles langsomt.

Et middel til parenteral brug i akutte tilfælde - Strofanthin K - omfatter næsten et dusin kardioaktive glykosider af strophanthuss tree liana (Strophanthuss), herunder: strophanthin G, cymarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

De aktive stoffer i  Adonis-brom- tabletter  er hjerteglykosider af Adonis eller Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Dråber Cardiovalen indeholder ekstrakter af almindelig gulsot (Erysimum diffusum) fra korsblomstfamilien og spring adonis, det vil sige en blanding af glykosider eryzimin, erysimosid, adonitoksin, cymarin osv.

Sammensætningen af Corezid - et præparat til intravenøs administration - inkluderer glycosider af icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) virker på myokardiet på grund af convallatoxin, convallatoxol, convallosid og glucoconvallosid indeholdt i det - hjerteglykosider opnået fra maj-liljekonval (Convallaria majalis).

Virkningsmekanismen for terapeutiske doser af disse lægemidler er: hæmning af membrantransportenzymet - natrium-kalium adenosin triphosphatase (Na + / K + -ATP-ase) eller natrium-kalium ATP-ase pumpe; ved undertrykkelse af den aktive bevægelse af calciumioner (Ca2+) og kalium (K+) gennem hjertecellernes membraner; i en lokal stigning i Na+ koncentrationen. Samtidig stiger Ca2+ niveauet inde i kardiomyocytterne, og sammentrækningen af hjertemusklerne øges.

Overskridelse af doseringen forstyrrer hjerteglykosidernes farmakodynamik, og de begynder at fungere som kardiotoksiner, ændrer reguleringen af membranpotentialet og forårsager  forstyrrelser i hjertets rytme og ledning .[1]

Risikofaktorer

Risikoen for forgiftning med lægemidler af hjerteglykosider er øget:

• i alderdommen;
• med langvarig sengeleje;
• med individuel overfølsomhed over for kardioaktive plantesteroider;
• hvis der er utilstrækkelig muskelmasse i kroppen;
• i nærvær af koronar hjertesygdom og cor pulmonale;
• med nyresvigt;
• i tilfælde af syre-base ubalance i kroppen;
• hvis diuretika, det antiarytmiske lægemiddel Amiodarone, calciumkanalblokkere, makrolidantibiotika, sulfonamider, svampedræbende midler (Clotrimazol, Miconazole) tages;
• med mangel på skjoldbruskkirtelhormoner (hypothyroidisme);
• med lave serumkaliumniveauer (hypokalæmi);
• i tilfælde af øget calciumindhold i blodet (hvilket sker ved hyperparathyroidisme og ondartede neoplasmer).

Hvis kroniske toksiske virkninger af hjerteglykosider er mere almindelige hos ældre patienter som følge af nedsat clearance, nyresvigt eller samtidig brug af andre lægemidler, kan akut forgiftning have en iatrogen ætiologi (på grund af behandlingsfejl) eller være et resultat af utilsigtet eller bevidst (selvmord) overskridelse af en enkelt dosis.

Patogenese

Toksicitetsmekanismen - patogenesen af forgiftning med hjerteglykosider - skyldes en række elektrofysiologiske virkninger, da kardioaktive steroidforbindelser påvirker natrium-kalium ATPase-pumpen i hjertemuskelceller og ændrer deres funktion.

Så på grund af blokeringen af Na + / K + -ATP-ase ved øgede doser af glykosider, stiger niveauet af ekstracellulært kalium (K +). I dette tilfælde forekommer intracellulær ophobning af natrium (Na +) og calcium (Ca2 +) ioner, som et resultat af hvilken automatikken af impulserne fra de atrielle og ventrikulære myocytter øges, hvilket forårsager spontan depolarisering af hjertemuskelcellernes membraner og  ventrikulær ekstrasystoli .

Hjerteglykosider virker på vagusnerven og øger dens tonus, hvilket fører til et fald i den atrielle og ventrikulære effektive refraktære periode og en opbremsning af sinusrytmen -  sinus bradykardi .

Ventrikulær excitation udvikler sig til  ventrikulær fibrillation  , og en reduktion i hastigheden af ledning af impulser fra atrierne til ventriklerne kan udvikle sig til livstruende blokade af den atrioventrikulære (AV) knude.[2]

Symptomer forgiftning med hjerteglykosider

Da hjerteglykosider kan have en toksisk virkning på hjerte-kar-, centralnerve- og fordøjelsessystemet, er symptomerne på forgiftning af dem opdelt i hjerte-, neurologiske og gastrointestinale.

De første tegn på akut forgiftning, når digitalis-præparater indtages - hjerteglykosider digoxin eller digitoxin - er gastrointestinale (opstår efter 2-4 timer), herunder: fuldstændigt appetitløshed, kvalme, opkastning, mavekramper og tarmbesvær.

Efter 8-10 timer vises kardiovaskulære symptomer: hjerterytmeforstyrrelse med for tidlig sammentrækning af hjertet; atrielle arytmier; forsinkelser i hjerteledning (bradyarytmi); stærk men langsom hjertefrekvens (bradykardi); ventrikulær takykardi op til fibrillering, blodtryksfald, generaliseret svaghed.

I alvorlige tilfælde er stupor, kramper, forvirring, hallucinogent delirium, shock mulig.

Ved kronisk forgiftning med digitalis observeres svimmelhed, øget diurese, sløvhed, træthed, muskelsvaghed, tremor, synsnedsættelse (scotom, ændring i farveopfattelse). Hyper eller hypokaliæmi kan forekomme.

Komplikationer og konsekvenser

Toksiske virkninger af hjerteglykosider kan føre til fatal arytmi, atrieflimren og forringelse af intrakardial hæmodynamik.

De vigtigste konsekvenser og komplikationer af et fald i atrioventrikulær elektrisk ledningsevne manifesteres af fuldstændig  atrioventrikulær blokering , hvor en person mister bevidstheden og - i mangel af akut lægehjælp - dør af hjertestop.

Diagnosticering forgiftning med hjerteglykosider

Diagnosen er baseret på en historie med nylig overdosering af kardiotoniske lægemidler indeholdende hjerteglykosider, den kliniske præsentation og en analyse af plasmakaliumniveauer. Instrumentel diagnostik omfatter  elektrokardiografi .

Da de første tegn er gastrointestinale i naturen, udføres differentialdiagnose på samme måde som  diagnosen akut forgiftning . Derudover tager lægerne højde for muligheden for bradykardi eller ledningsforstyrrelser i den underliggende hjertesygdom, samt ved brug af andre lægemidler, såsom betablokkere.

For at differentiere digitalis-hjerteglykosider fra andre kardioaktive glykosider kan der udføres en laboratorieundersøgelse af indholdet af  Digoxin i blodserumet . Akut forgiftning bliver klinisk tydelig, når serumkoncentrationen af digoxin overstiger 2 ng/ml.

Selvom digoxinniveauer kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, korrelerer serumdigoxinniveauer ikke godt med toksiske virkninger og bør fortolkes i sammenhæng med kliniske symptomer og EKG-fund.

Behandling forgiftning med hjerteglykosider

Akut pleje i tilfælde af akut forgiftning med hjerteglykosider - med indtagelse af enterosorbenter (aktiveret kul) og saltvandsafføringsmiddel og maveskylning - udføres i fuld overensstemmelse med reglerne  for akutbehandling .

Maveskylning kræver dog præmedicinering med atropin, da denne procedure yderligere øger vagus tonus og kan fremkalde hjerteblokade.

I en medicinsk institution  udføres symptomatisk intensiv terapi for forgiftning  med konstant hjerteovervågning, især sætter de dråber med opløsninger af kaliumchlorid, glucose og insulin; med bradykardi og atrioventrikulær blokade administreres m-anticholinergika (Atropin, Metoprolol) intravenøst; for at opretholde aktiviteten af natrium-kalium ATP-ase-pumpen indføres en opløsning af magnesia.

Også anvendt er lægemidler såsom lidocain og phenytoin, klasse 1B antiarytmika.

Fuldstændig hjerteblokering kræver pacing og  kardiopulmonal genoplivning .

Der findes en modgift mod forgiftning med hjerteglykosider, mere præcist digostin - digoxin-specifikt antistof - Digoxin-specifikt antistof (Fab) fragmenter, Digibind (Digibind) eller DigiFab, fremstillet af udenlandske medicinalfirmaer fra fragmenter af fåre-immunoglobulin immuniseret med et digoxinderivat (DDMA). Denne modgift indgives til akut digoxinforgiftning, når dens serumniveau er over 10 ng/ml.

I huslig toksikologi udføres forgiftning med chelaterende egenskaber af ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA) eller natriumdimercaptopropansulfonatmonohydrat (handelsnavne Dimercaprol, Unitiol). Blandt bivirkningerne af mercaptanderivater er kvalme, opkastning, forhøjet blodtryk, takykardi.[3]

Forebyggelse

Hvis det er nødvendigt at tage hjerteglykosider, består forebyggelsen af forgiftning med dem i at observere administrationsregimet og den foreskrevne dosis (nogle gange op til 60% af den dødelige dosis). Og også under hensyntagen til alle kontraindikationer og funktionalitet af patienternes nyrer.

Vejrudsigt

I tilfælde af forgiftning med hjerteglykosider, især akut forgiftning med digitalis-præparater, korrelerer prognosen med dødelighed. Ved et kaliumniveau på mere end 5 mg-eq/l, uden indførelse af en modgift, kan dødeligheden nå op til 50% af tilfældene.