Smerter i brystet

Forskellige medicinske tilstande kan forårsage brystsmerter, herunder mave-tarm- og hjerte-kar-sygdomme. Smerter fra spiserørssygdomme kan simulere angina.

Omtrent 50 % af patienter, der gennemgår øsofageal undersøgelse for brystsmerter, diagnosticeres med gastroøsofageal reflukssygdom (GERD). Andre øsofageale lidelser forbundet med brystsmerter omfatter infektioner (bakterielle, virale eller svampeinfektioner), tumorer og motilitetsforstyrrelser (f.eks. hyperkinetiske øsofageale motilitetsforstyrrelser, akalasi, diffus øsofageal spasme).

Øsofageal brystsmerter kan være forårsaget af øget neuroreceptorfølsomhed i spiserøret (visceral hypersensitivitet) eller øgede normale afferente impulser (allodyni) i rygmarven eller centralnervesystemet.

Vurdering af brystsmerter

Da symptomerne er ens, gennemgår mange patienter med spiserørssygdom hjerteundersøgelse (herunder koronararteriografi) for at udelukke hjertesygdom; nogle patienter med koronararteriesygdom gennemgår gastrointestinal undersøgelse for at udelukke spiserørssygdom.

Anamnese

Brystsmerter med oprindelse i spiserøret eller hjertet kan være meget ens. I begge tilfælde kan brystsmerterne være ret alvorlige og forbundet med fysisk anstrengelse. Smerteepisoder kan vare fra et par minutter til flere timer og vende tilbage over flere dage.

En brændende smerte i hjerteregionen betragtes som en retrosternal, brændende, opstigende smerte, der kan udstråle til nakke, hals eller ansigt. Den opstår normalt efter at have spist eller når man bøjer sig ned. En brændende fornemmelse i hjerteregionen kan kombineres med opstød af maveindhold i munden og den deraf følgende halsbrand. Halsbrand opstår, hvis den nedre del af spiserøret er irriteret af syre. En typisk brændende fornemmelse i hjerteregionen tyder på gastroøsofageal refluks; nogle patienter betragter dog "brændende smerte i hjertet" som et ubetydeligt ubehag bag brystbenet og kan tvivle på symptomets betydning.

Smerter ved synkning er et smertefuldt symptom, der opstår, når varm eller kold mad eller drikke passerer gennem spiserøret, og det tyder primært på en sygdom i spiserøret. Det forekommer med eller uden dysfagi. Smerten beskrives som en brændende fornemmelse eller klemmende brystsmerter.

Dysfagi er en følelse af vanskeligheder med at føre mad gennem spiserøret og er normalt forbundet med dens patologi. Patienter med øsofageal motilitetsforstyrrelser klager ofte over både dysfagi og smerter ved synkning.

Fysisk undersøgelse

En række symptomer karakteriserer brystsmerter som følge af spiserørssygdomme.

Kortlægge

En følelse af ubehag i brystområdet kræver et akut EKG, røntgenbillede af thorax og, afhængigt af patientens alder, symptomer og risikofaktorer, et EKG med stresstest eller instrumentelle undersøgelser med stresstest. Hvis hjertesygdom udelukkes, ordineres symptomatisk behandling efterfulgt af yderligere undersøgelse.

Gastrointestinal evaluering bør begynde med endoskopisk eller radiografisk undersøgelse. Ambulant pH-monitorering (for at udelukke GERD) og øsofageal manometri kan hjælpe med at identificere øsofageale motilitetsforstyrrelser. Ballonbarostat-tærskelfølsomhedstestning, der anvendes på nogle centre, kan hjælpe med at identificere visceral hypersensitivitet. Hvis der påvises hypersensitivitet, kan psykosocial status og prognose for psykiatriske lidelser (f.eks. panikangst, depression) være nyttig.

Årsager til brystsmerter

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogene brystsmerter

På mange måder kan lignende principper for klinisk diagnostik anvendes på de såkaldte neurogene thorakalgier (og kardialgier). De kan, ligesom abdominalgier, klassificeres i tre hovedkategorier.

1. Vertebrale, vertebrogene og myofascielle syndromer: skoliose, kyfotiske og andre spinale deformiteter (Pagets sygdom, ankyloserende spondylitis, leddegigt og andre); spondylose; diskusprolaps; spinal stenose; facetsyndrom; osteoporose; osteomalaci; muskeltoniske og myofascielle syndromer i området omkring scalenus, store og små brystmuskler; diskopati; patologi i sternocartilaginøse led (Tietze syndrom); skader på muskler og ledbånd i brystet (også postoperative); reumatisk polymyalgi.
2. Neurologiske årsager: thoraxdiskusprolaps, radikulopati; ekstradurale (metastatiske og primære) og intradurale tumorer, vaskulære misdannelser, epidermoide og dermoide cyster, lipomer, ependymomer; herpetisk ganglionitis; syringomyeli; multipel sklerose; transversal myelitis; subakut kombineret degeneration af rygmarven; strålingsmyelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal neuropati.
3. Psykogene thoraxsmerter: i billedet af hyperventilationssyndrom (kardiofobisk syndrom), panikanfald, maskeret depression, konversionsforstyrrelser.
4. Thorakalgi forårsaget af sygdomme i de indre organer (hjerte- og store karsygdomme; sygdomme i brystkassen og mediastinum). Denne type thorakalgi forekommer 9 gange sjældnere end de første tre.

Ligesom i tilfælde af neurogen abdominalgi kræver neurogene thoraxsmerter differentialdiagnose med viscerale kilder til brystsmerter. Sidstnævnte omfatter: smerter i hjerteområdet; smerter i maveområdet; duodenale smerter; smerter ved pancreatitis, smerter i blæreområdet, ved blindtarmsbetændelse, i kønsområdet og ved aortadissektion.

Endelig kan brystsmerter være forbundet med stofmisbrug.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling smerter i brystet

Hvis ætiologien for brystsmerter er ukendt, omfatter symptomatisk behandling calciumkanalblokkere i tilfælde af øsofagusdysmotilitet, H2- _blokkere eller protonpumpehæmmere i tilfælde af mulig GERD. Psykoterapeutisk behandling (f.eks. afslapningsteknikker, hypnose, kognitiv adfærdsterapi) kan være effektiv i tilfælde, hvor angst er en ætiologisk faktor. Endelig, hvis symptomerne bliver hyppigere eller invaliderende, kan lavdosis-antidepressiva være effektive, selvom mekanismen for brystsmerter er uklar.

En læges taktik, når en patient kommer til ham med brystsmerter:

• grundlæggende anamnese;
• fysisk undersøgelse;
• yderligere forskning;
• elektrokardiogram;
• stresstest (cykelergometri, trintest);
• nitroglycerintest, anaprilintest;
• blodprøver (enzymer, CPK, ALAT, ASAT, kolesterol, protrombinindeks).

Andre undersøgelser: ekkokardiografi; transøsofageal elektrokardiografi (TEC); undersøgelser af mave-tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiske tests.

Diagnostisk algoritme: vurder smertens sværhedsgrad og akuthed; fokus på de mest åbenlyse diagnoser; udfør en målrettet vurdering af sygehistorien, undersøgelse, studier med efterfølgende afklaring af diagnosen; overvej muligheden for empirisk terapi.

Behandling af brystsmerter udføres efter den nødvendige række kliniske undersøgelser: i tilfælde af angina pectoris-smerter er det nødvendigt at ordinere antianginøse lægemidler (nitrater) til behandling af iskæmi, forebyggelse af udvikling af akut koronar kredsløbsforstyrrelse (ACE-hæmmere, betablokkere, calciumkanalblokkere osv.); i tilfælde af smerter af neurogen og vertebrogen oprindelse - NSAID'er, ikke-farmakologiske behandlingsmetoder; i tilfælde af sygdomme i lunger, mediastinale organer, bughulen - passende behandling af den identificerede patologi.

Fejl

Fejldiagnose: En af de mest almindelige og alvorlige fejl, som læger begår, når de behandler patienter med brystsmerter, er fejldiagnose af akut angina.

Når en fejldiagnose opstår, er der tre hovedscenarier, der kan opstå.

I det første tilfælde erkender lægen, at patientens brystsmerter er forårsaget af koronararteriesygdom, men ordinerer alligevel ikke passende behandling. For eksempel kan en patient med nye eller forværrede angina-symptomer få ordineret medicin mod angina, når den korrekte fremgangsmåde bør være henvisning til hospitalet.

I det andet tilfælde, hos en patient med typiske angina-symptomer, udelukker lægen koronararteriesygdom baseret på resultaterne af et hvile-elektrokardiogram. Som tidligere nævnt viser elektrokardiogrammet ofte ikke diagnosticerbare abnormiteter, selv hos patienter med tydelig iskæmi eller udviklende infarkt.

Den tredje type involverer patienter med atypiske brystsmerter, hvor lægen ikke anser koronar iskæmi som en mulig årsag til brystsmerter. Sådanne patienter præsenterer normalt med klager, der mere ligner symptomer på dyspepsi eller lungesygdom, og lægen fokuserer på disse diagnoser uden at overveje muligheden for hjertesygdom.

Underbehandling. Ofte undlader læger at ordinere passende medicin til patienter med risiko for koronararteriesygdom. Dette problem gælder især patienter med vedvarende koronararteriesygdom, en historie med myokardieinfarkt, som anbefales at tage betablokkere og aspirin for at forhindre yderligere koronaranfald. Flere undersøgelser har vist, at praktiserende læger (internlæger og familielæger) ikke ordinerer disse lægemidler til mange af disse patienter.

Studier har vist, at kvinder med koronararteriesygdom behandles mindre intensivt end mænd med de samme kliniske problemer. Denne tendens til underbehandling kan være en af grundene til, at resultaterne af akutte koronare hændelser er værre hos kvinder end hos mænd.

Manglende håndtering af patientens følelsesmæssige reaktion. Mange patienter og læger reagerer på brystsmerter af frygt og usikkerhed. Manglende evne til at genkende og behandle brystsmerter kan have utilsigtede konsekvenser. Patienter med brystsmerter frygter, at de har en livstruende sygdom, og når læger diagnosticerer en ikke-livstruende sygdom, skal de forklare årsagen til symptomerne og forsikre patienten om, at diagnosen er korrekt. Læger, der undlader at gøre det, efterlader patienterne med uafklarede spørgsmål, der kan forårsage følelsesmæssig nød og føre til unødvendig brug af medicinske ressourcer, da patienterne ofte fortsætter med at søge svar fra andre specialister.